Кардиология - кейс 171

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови
• исследование уровня натрийуретических пептидов

Обоснование

Всем пациентам для исключения сопутствующей патологии и определения тактики лечения ХСН рекомендуется проведение биохимического анализа крови: исследование уровня натрия и калия в крови, уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (СКФ) (расчетный показатель), уровня общего белка и альбумина в крови, уровня глюкозы в крови, уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеидов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_c9e5mp[(1)]

Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ХСН рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого пропептида натрийуретического гормона (В-типа) (NT-proBNP) в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_r3utnq[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в покое
• Эхо-КГ

Обоснование

Всем пациентам c ХСН рекомендуется выполнение 12-канальной электрокардиографии (регистрация электрокардиограммы) (ЭКГ) с оценкой сердечного ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), морфологии и продолжительности комплекса QRS, наличия нарушений атрриовентрикулярной и желудочковой проводимости (БЛНПГ, блокады правой ножки пучка Гиса), рубцового поражения миокарда, гипертрофии миокарда). Диагноз ХСН маловероятен при наличии абсолютно нормальной ЭКГ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_87dv8l[(1)]

Всем пациентам с подозрением на СН рекомендуется эхокардиография (ЭхоКГ) для оценки структуры и функции сердца с целью подтверждения диагноза и установления фенотипа СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_9qmpcd[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: постинфарктный кардиосклероз (ОИМ трехлетней давности). Гипертоническая болезнь III стадии, контролируемая артериальная гипертензия, риск ССО очень высокий. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина < 8%. Осложнение: ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ 46%, 1 стадии РКО, II ФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Стабильная ишемическая болезнь сердца, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP155_24/#list_item_6rltr3[(1)] Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР, наиболее вероятна гипертоническая болезнь), значения АД при самоконтроле 120-140/80 мм рт.ст. свидетельствуют о достижении медикаментозного контроля, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений обусловлен наличием ассоциированных клинических состояний и осложнений – ИБС и ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62_24/#paragraph_02knai[(1)] Наличие клинических данных за застойные явления по большому кругу кровообращения (отеки нижних конечностей) и увеличение печени позволяют диагностировать ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ (40-50%). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mpgqbq[(1)] О ХСН также свидетельствуют повышенные значения NT-proBNP. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_4s4ojo[(2)] Клиническая картина ХСН у больного соответствует 1 стадии (РКО, 2023) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#paragraph_mt92t4[(3)] Функциональный класс – II. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_3maskj[(4)]

Правильный ответ:

• НbА1с

Обоснование

Изменение (интенсификация) сахароснижающей терапии при ее неэффективности (т.е. при отсутствии достижения индивидуальных целей НbА1с) выполняется не позднее чем через 6 мес. У лиц с низким риском гипогликемий целесообразно не позже, чем через 3 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/#list_item_4k5ifd[(1)]

Правильный ответ:

• дапаглифлозин

Обоснование

У больных с СД и ХСН с любой ФВ предпочтительным является назначение иНГЛТ-2 (глифлозинов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_96hf63[(1)] У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется назначение дапаглифлозина{asterisk}{asterisk}/эмпаглифлозина{asterisk}{asterisk} с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_mk9r9t[(1)]

Правильный ответ:

• замена лозартана на валсартан-сакубитрил

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ рекомендуется рассмотреть возможность приема валсартана+сакубитрила** с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_bcbsu2[(1)]

Правильный ответ:

• диуретиков

Обоснование

У пациентов с ХСНунФВ и признаками задержки жидкости рекомендуется назначение диуретиков с целью улучшения клинической симптоматики ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_dl2p2r[(1)]

Правильный ответ:

• фуросемида

Обоснование

Петлевые диуретики фуросемид** и торасемид являются наиболее часто используемыми диуретиками при ХСН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая сердечная недостаточность, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP156_24/#list_item_tje6o8[(1)]

Правильный ответ:

• антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

Показания для назначения спиронолактона: систолическая и диастолическая сердечная недостаточность II-IV функциональных классов, в том числе после перенесенного инфаркта миокарда. Венгеровский, А. И. Фармакология : учебник / А. И. Венгеровский. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022. - 848 с. : ил. - 848 с. - ISBN 978-5-9704-6722-0. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467220/?anchor=list_item_36fbd0#list_item_36fbd0[(1)]

Правильный ответ:

• гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии

Обоснование

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов: * Утомляемость, депрессия * Брадикардия * Блокады сердца * Бронхоспазм * Периферическая вазоконстрикция * Постуральная гипотензия * Импотенция * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=list_item_hdft2m#list_item_hdft2m[(1)]

Правильный ответ:

• сахарного диабета

Обоснование

Клинические особенности ИБС при сахарном диабете: * Высокая частота безболевых («немых») форм ИБС и инфаркта миокарда (ИМ) * Высокий риск «внезапной смерти» * Высокая частота развития постинфарктных осложнений: кардиогенного шока, застойной сердечной недостаточности, нарушений сердечного ритма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#table_g2620p[(1)]

Правильный ответ:

• метаболически ассоциированной жировой болезни печени

Обоснование

Неалкогольной жировой болезнью печени страдают от 10 до 24% населения. Заболеваемость наиболее высока у пациентов с ожирением и СД. При сочетании СД 2-го типа и выраженного ожирения у всех больных выявляют стеатоз печени, у половины - стеатогепатит, а у 19% - цирроз печени. У имеющих ИМТ 30 и более риск развития НАЖБП возрастает в 4,6 раза. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_j38hm0#paragraph_j38hm0[(1)] Наиболее характерным лабораторным проявлением неалкогольной жировой болезни печени служит незначительное или умеренное повышение активности АЛТ и/или АСТ в сыворотке крови. У ряда больных отмечают признаки синдрома холестаза: повышение активности (как правило, незначительное) ГГТП и ЩФ в сыворотке крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=paragraph_562ugu#paragraph_562ugu[(2)] Одним из ключевых моментов в развитии НАЖБП является нарушение системного энергетического баланса, характеризующееся избытком субстратов, преимущественно углеводов и жирных кислот. К основным источникам свободных (неэтерифицированных) жирных кислот (СЖК), поступающих в печень, относят их повышенное высвобождение из адипоцитов (около 60%), конверсию углеводов в печени (липогенезde novo, 26%) и избыточное потребление жиров в пищу (14%) [9,10]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP748_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Неалкогольная жировая болезнь печени, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP748_24/#paragraph_hv4eji[(1)] Больным с СД рекомендуется диагностика микро- и макроальбуминурии, консультация окулиста, установление неалкогольной жировой дистрофии печени – при установлении диагноза и впоследствии ежегодно. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, О.Ю. Сухаревой. – 12-й выпуск. – М.; 2025 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd25/index.html#list_item_v3vesp[(1)]