Гастроэнтерология - кейс 97

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимический анализ крови
• исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_ в кале

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам при подозрении на ЯК развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики анемии, сопутствующей патологии, а также определения степени активности ЯК. При общем (клиническом) анализе крови могут быть диагностированы анемии, лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_l16152[(2)]

Всем пациентам при подозрении на ЯК анализ крови биохимический общетерапевтический (общий белок, альбумин, АЛТ, АСТ, общий билирубин, гамма-ГТ, ЛДГ, К+, Na+, Сl-, С-реактивный белок, щелочная фосфатаза, фибриноген) для диагностики сопутствующей патологии https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_i28318[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7gsapn[(2)]

Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_) исключения клостридиальной инфекции: * для исключения острой инфекции при первичной диагностике язвенного колита; * исключение паразитарного колита; * исследование токсинов А и В _Cl. difficile_ после проведенного курса антибиотикотерапии или пребывания в стационаре, а также при тяжелом обострении заболевания, резистентного к проводимой терапии. Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_733o50[(2)]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование органов брюшной полости
• компьютерная томография с контрастированием кишечника
• тотальная колоноскопия с илеоскопией
• биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки толстой кишки

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при необходимости дифференциальной диагностики компьютерная томография (КТ) с контрастированием кишечника (компьютерная томография толстой кишки с ретроградным контрастированием, компьютерная томография толстой кишки с двойным контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с контрастированием, компьютерная томография тонкой кишки с двойным контрастированием) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_g2q0kb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_ppv3qc[(2)]

Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(1)]

Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_su1537[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(3)]

Правильный ответ:

• левосторонняя; эндоскопическая, гистологическая ремиссия на фоне лечения ведолизумабом; зависимость

Обоснование

При формулировании диагноза следует отразить характер течения заболевания, протяженность поражения, тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также внекишечных или кишечных осложнений ЯК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_28du2t[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_eonjrp[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_btarf4[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab2[(4)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab4[(5)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_tvkarc[(6)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_aevg5q[(7)]

Правильный ответ:

• 3 месяцев

Обоснование

Классификация ЯК в зависимости от ответа на гормональную терапию облегчает выбор рациональной лечебной тактики, поскольку целью консервативной терапии является достижение стойкой ремиссии с прекращением приема глюкокортикоидов (ГКС). Для этого определены: Гормональная зависимость: Увеличение активности болезни, возникшее при уменьшении дозы ГКС после достижения исходного улучшения в течение 3 месяцев от начала лечения; Возникновение рецидива болезни в течение 3 месяцев после окончания лечения ГКС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_aevg5q[(1)]

Правильный ответ:

• ведолизумаб

Обоснование

Рекомендуется пациентам при первичной неэффективности или потере ответа на любой из ингибиторов фактора некроза опухоли альфа (ФНО-альфа) препаратов смена терапии на ведолизумаб, тофацитиниб, устекинумаб, упадацитиниб или озанимод для достижения ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_4lm63q[(1)]

Правильный ответ:

• азатиоприном

Обоснование

Рекомендуется пациентам при отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель проведение биологической терапии для достижения ремиссии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, ведолизумаб, тофацитиниб или устекинумаб, начиная с индукционного курса, в дозах, соответствующих инструкции по применению Рекомендуется пациентам, получающим инфликсимаб, комбинировать его с АЗА 2,0-2,5 мг/кг для повышения эффективности лечения Допустимо применение МП 1,5 мг/кг вместо АЗА в связи с тем, что МП является метаболитом АЗА. Для других биологических лекарственных препаратов эффективность комбинации с иммунодепрессантами не доказана. Совместное применение АЗА и тофацитиниба противопоказано. Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_05jd5v[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_34dveb[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_jlmh05[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_gsgc48[(4)]

Правильный ответ:

• менее 2 лет

Обоснование

Рекомендуется пациентам при эффективности индукционного курса биологическими лекарственными препаратами проводить поддерживающую терапию ими же в соответствии с инструкцией по применению в течение, как минимум, 2 лет для поддержания ремиссии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_gsgc48[(1)]

Правильный ответ:

• выполнить скрининг на туберкулёз

Обоснование

Рекомендуется пациентам перед проведением биологической терапии (ГИБП + малые молекулы (тофацитиниб) и далее каждые 6 месяцев консультация врача-фтизиатра и скрининг на туберкулез (квантифероновый тест, а при невозможности, проведение внутрикожной пробы с туберкулезным аллергеном – проба Манту, диаскин-тест) для диагностики туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_g7ir5s[(1)]

Правильный ответ:

• иридоциклит

Обоснование

{nbsp} К внекишечным проявлениям ЯК относят: * поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• аутоиммунным, связанным с активностью заболевания

Обоснование

Аутоиммунные внекишечные проявления, связанные с активностью заболевания: * артропатии (артралгии, артриты); * поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия); * поражение слизистых (афтозный стоматит); * поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• первичный склерозирующий холангит

Обоснование

Факторами риска агрессивного течения ЯК являются прогрессирование поражения от дистального (проктита) к тотальному, первичный склерозирующий холангит, а также детский и подростковый возраст на момент начала заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_bhpakg[(1)]

Правильный ответ:

• месяц

Обоснование

На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_21tjrr[(1)]