Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина, 62 лет, пришла на прием к врачу-офтальмологу поликлиники.
Жалобы
Снижение остроты зрения правого глаза. Искажение прямых линий при взгляде на них открытым правым глазом и закрытым левым. Темное пятно перед правым глазом. Других глазных жалоб нет.
Анамнез заболевания
Отмечает прогрессирующее снижение остроты зрения правого глаза, нарастающее искажение линий перед правым глазом, темное пятно перед правым глазом в течение последнего месяца без видимой причины. До этого оба глаза видели одинаково, хорошо.
Анамнез жизни
* Наблюдается по поводу гипертонической болезни I ст. в течение 20 лет;
* аллергологический анамнез не отягощен;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* пенсионерка, работала бухгалтером;
* профессиональных вредностей не имела.
Объективный статус
OU: Окружающие ткани и придаточный аппарат без особенностей, движения глазных яблок в полном объёме. При биомикроскопии: конъюнктива всех отделов в норме; роговица прозрачная, блестящая, сферичная. Передняя камера средней глубины, радужка – пигментная кайма сохранена, зрачок 3,0мм, реакция на свет активная. Хрусталик – факосклероз; стекловидное тело оптически прозрачно. При офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, OD: в макулярной зоне точечные геморрагии, отслойка нейроэпителия, увеличение толщины сетчатки; OS: в макулярной зоне рефлексы сохранены.
Объективный статус
Результаты обследования
Проверка остроты зрения
Острота зрения: +
Visus OD=0,2 не корригируется +
Visus OS=1,0 +
Норма: максимально корригированная острота зрения глаз должна быть не ниже 1,0.
Исследование диплопии
Двоения видимых изображений при взгляде одним или двумя глазами нет. +
Норма: Двоения рассматриваемы изображений при взгляде одним или двумя глазами нет.
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки
Оптическая когерентная томография (ОКТ) сетчатки
*Заключение*: в правом глазу профиль макулы деформирован, интраретинально мелкие гиперрефлективные включения, элевация профиля пигментного эпителия, обширная отслойка нейроэпителия. +
Норма: макулярный профиль не изменен, слои сетчатки сегментируются, толщины сетчатки и сосудистой не изменены.
Результаты обследования
Фотографирование глазного дна с целью наблюдения в динамике
Фотографирование глазного дна с целью наблюдения в динамике
*Заключение*: в макулярной зоне OD точечные геморрагии, отслойка нейроэпителия, увеличение толщины сетчатки.
Результаты обследования
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глаза
OD
Флюоресцентная ангиография (ФАГ) глаза
OS
*Заключение:* в макулярной зоне определяется типичная картина флюоресценции «колесо со спицами», перифокально ликедж красителя.
Результаты обследования
Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А)
OD
Оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А)
*Заключение*: в макулярной зоне определяется обширная неоваускулярная сеть на уровне хориокаплляров и над пигментным эпителием.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
проверку остроты зрения
Обоснование
Рекомендуется визометрия всем пациентам для оценки функционального состояния центральной зоны сетчатки. +
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава.
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_kh9sp4[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оптическую когерентную томографию (ОКТ) сетчатки
Обоснование
На этапе постановки диагноза возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и повторных обследований пациента оптическая когерентная томография сетчатки, макулы, рекомендуется с целью оценки морфологических изменений на глазном дне, их динамики, выявления и оценки активности ХНВ, определения показаний к применению ингибиторов ангиогенеза.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_ec1dfj[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фотографирование глазного дна с целью наблюдения в динамике
Обоснование
На этапе постановки диагноза возрастной макулярной дегенерации (ВМД) и повторных обследований пациента фотографирование глазного дна рекомендуется с целью мониторинга изменений.
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_8328nf[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
флюоресцентную ангиографию (ФАГ) глаза
Обоснование
На этапе постановки диагноза возрастной макулярной дегенерации (ВМД) рекомендуется флюоресцентная ангиография глаза (ФАГ) пациентам в диагностически сложных случаях с целью дифференциальной диагностики заболевания, уточнения наличия влажной формы ВМД, выявления дополнительных критериев активности ХНВ и принятия решения о тактике ведения.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_tli5o9[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оптическую когерентную томографию в режиме ангиографии (ОКТ-А)
Обоснование
На этапе постановки диагноза возрастной макулярной дегенерации (ВМД) рекомендуется оптическая когерентная томография в режиме ангиографии (ОКТ-А) пациентам при наличии технических возможностей на этапе диагностики и в ходе регулярного мониторинга с целью морфометрической оценки ХНВ, сосудистых мальформаций с учетом сегментации структур глазного дна.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 2.4 Инструментальные диагностические исследования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_d1a6jb[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Н35.3 Дегенерация макулы и заднего полюса
Обоснование
Критерии диагноза:
* характерные жалобы (нарастающие искажение линий перед правым глазом, темное пятно перед правым);
* характерный анамнез (прогрессирующее снижение остроты зрения).
* данные проверки остроты зрения (Visus OD=0,2 не корригируется .; Visus OS=1,0);
* данные офтальмоскопии (при офтальмоскопии диск зрительного нерва бледно-розовый, границы четкие, артерии сетчатки не изменены, вены полнокровны, в макулярной зоне точечные геморрагии, отслойка нейроэпителия, увеличение толщины сетчатки);
* данные оптической когерентной томографии (в правом глазу профиль макулы деформирован, интраретинально мелкие гиперрефлективные включения, элевация профиля пигментного эпителия, обширная отслойка нейроэпителия.);
* отсутствие данных за альтернативные диагнозы.
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#paragraph_067v5a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показано с точки зрения доказательной медицины
Обоснование
Рекомендуется назначение лекарственных препаратов: витаминно-минеральных комплексов, содержащих лютеин и зеаксантин, а также полиненасыщенных жирных кислот – пациентам с промежуточной стадией ВМД, либо при наличии поздней стадии ВМД на парном глазу с целью снижения риска прогрессирования заболевания до поздней стадии и стабилизации зрительных функций.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 3.1 Консервативное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_hef1pk[(1)]
Комментарии: по данным исследования AREDS, применение витаминно-минеральных комплексов антиоксидантного действия у пациентов, имевших высокий риск прогрессирования до поздней стадии с высоким риском потери зрения (промежуточная стадия ВМД или наличие поздней стадии ВМД на парном глазу), ассоциировалось со снижением частоты прогрессирования на 25% и значительного снижения остроты зрения на 19%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#paragraph_r1qhdd[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
интравитреальные инъекции ингибитора ангиогенеза
Обоснование
Рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов группы средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов ангиогенеза) …, пациентам с влажной формой ВМД, …, с целью подавления активности заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 3.3 Хирургическое лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_vcl39a[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ранибизумаб или афлиберцепт
Обоснование
Рекомендуется интравитреальное введение лекарственных препаратов группы средств, препятствующих новообразованию сосудов (ингибиторов ангиогенеза) – препаратов ранибизумаб или афлиберцепт пациентам с влажной формой ВМД, с периодичностью инъекций в соответствии с инструкцией по использованию применяемого лекарственного препарата, с целью подавления активности заболевания.
Уровень убедительности рекомендаций А* *(уровень достоверности доказательств – 1).
Комментарии: в настоящее время интравитреальное введение ингибитора ангиогенеза является терапией первой линии влажной формы ВМД.
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 3.3 Хирургическое лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#paragraph_261nes[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
При лечении афлиберцептом рекомендуется начинать с трех последовательных ежемесячных интравитреальных введений лекарственного препарата, после чего следующую инъекцию выполняют через 2 месяца. В дальнейшем двухмесячные интервалы между инъекциями могут быть сохранены либо увеличены на 2 или 4 недели в режиме «лечить и увеличивать интервал» на основании оценки изменения остроты зрения и/или анатомических показателей, но не более, чем до 4 месяцев. Через 12 месяцев лечения периодичность контроля состояния и лечения устанавливает врач в зависимости от течения заболевания.
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 3.3 Хирургическое лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#paragraph_95f43l[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
фотодинамической терапии
Обоснование
Рекомендуется фотодинамическая терапия при формах ВМД, в том числе ПХВ, резистентных к лечению ингибиторами ангиогенеза, с целью индуцирования окклюзии патологических сосудов
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: фотодинамическую терапию возможно проводить в качестве альтернативного метода либо в сочетании с интравитреальным введением ингибитора ангиогенеза.
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 3.2 Лазерное лечение.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#list_item_9t3rg2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
курение
Обоснование
Риск прогрессирования заболевания до поздней стадии повышается у курящих пациентов.
Возрастная макулярная дегенерация. Клинические рекомендации Минздрава РФ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019[Клинические рекомендации Общероссийской общественной организации «Ассоциация врачей-офтальмологов». Макулярная дегенерация возрастная. 2019 г.]
Раздел 7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/0001_KR_VMD_dekabr_2019/index.html#paragraph_551pd5[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
OD Н35.3Дегенерация макулы и заднего полюса
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
