Фтизиатрия - кейс 60

Правильный ответ:

• молекулярно-генетическое исследование мокроты на наличие ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину
• исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии
• культуральное исследование мокроты на жидкой и плотной питательной среде с видовой идентификацией выделенных культур и определением лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам

Обоснование

обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются … молекулярно-генетические на наличие маркеров ДНК микобактерий туберкулеза и мутаций устойчивости к противотуберкулезным препаратам, как минимум к рифампицину. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

В медицинских организациях Российской Федерации оказывающих специализированную медицинскую помощь по профилю «фтизиатрия» обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологические исследования, включающие исследование двух образцов диагностического материала методами люминесцентной микроскопии… https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

обязательными диагностическими исследованиями при постановке диагноза туберкулеза являются микробиологическое исследование, включающее - культуральное на жидкой и плотной питательной среде, видовую идентификацию выделенных культур, определение лекарственной чувствительности микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

Правильный ответ:

• рентгенографию органов грудной клетки

Обоснование

проводится рентгенологическое обследование органов грудной клетки: обзорная рентгенография органов грудной клетки (если качественное рентгенологическое обследование не было проведено на предыдущих этапах диагностики). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» от 29 .12.2014г. Раздел VII Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях.

Правильный ответ:

• Двусторонняя казеозная пневмония в фазе распада и обсеменения нижних долей обоих легких. Кровохарканье. МБТ (+), резистентность к R, H, Ofl Хронический панкреатит (по анамнезу). Сахарный диабет 2 типа, впервые выявленный? ИБС. Нарушение проводимости по типу полной блокады левой ножки пучка Гиса

Обоснование

Диагноз поставлен на основании острого начала заболевания, характерной клинической картины (жалобы на общую слабость, кашель с выделением мокроты слизисто-гнойного характера с прожилками алой крови, одышку, повышение температуры, данные физикального обследования: перкуторный звук притуплён, выслушиваются сухие рассеянные хрипы с обеих сторон), на основании рентгенологической картины и КТ органов грудной клетки (в верхних долях и С6 обоих легких на фоне инфильтрированного лёгочного рисунка определяются множественные фокусы различной величины средней интенсивности с нечёткими контурами с большим числом полостей распада. В нижних отделах лёгких небольшое количество очаговых теней), на основании бактериологического и молекулярно-генетического исследования мокроты (КУМ ( + ), МБТ ( + ), ДНК МБТ ( + ), резистентность к рифампицину, изониазиду и офлоксацину). Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы: 1.5. Классификация и 2. Диагностика. Фтизиатрия.Национальное руководство / под ред. М.И.Перельмана. – М. ГЕОТАР-Медиа, 2007.- 512с. – (Серия Национальные руководства). ISBN 978-5-9704-0497-3. Глава 18. Туберкулез органов дыхания. с. 286-290

Правильный ответ:

• крупозная пневмония, бронхиоло-альвеолярный рак, альвеолярный протеиноз, гранулематоз Вегенера, легочной формой лимфогранулематоза

Обоснование

В дифференциально-диагностический ряд могут быть включены заболевания, сопровождающиеся клиникой воспалительного синдрома и рентгенологическим синдромом затемнения долевой протяженности в легких. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания». Раздел IV. Дифференциальная диагностика туберкулеза органов дыхания по рентгенологическим синдромам

Правильный ответ:

• II

Обоснование

Больная является бактериовыделителем, но проживает в благоустроенной однокомнатной квартире с мужем без детей II группа - очаги, в которых проживают больные туберкулезом органов дыхания, выделяющие МБТ, но проживающие в отдельных квартирах без детей и подростков, где больной соблюдает санитарно- гигиенический режим. Это социально благополучные очаги. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 5. Профилактика.

Правильный ответ:

• V

Обоснование

Пятый (V) режим химиотерапии назначается больным туберкулезом с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину Рекомендуется назначение индивидуализированного V режима пациентам, страдающим туберкулезом органов дыхания, с установленной лекарственной устойчивостью возбудителя к изониазиду и рифампицину в сочетании с установленной или предполагаемой устойчивостью к офлоксацину. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Раздел «Режимы химиотерапии больных туберкулезом» Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.

Правильный ответ:

• 240

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20-24 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев. В интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя; в фазу продолжения лечения – не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Раздел «Режимы химиотерапии больных туберкулезом». Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение.

Правильный ответ:

• 12

Обоснование

Рекомендуется лечение пациента по V режиму химиотерапии проводить длительностью не менее 20-24 месяцев: интенсивная фаза – не менее 8 месяцев; фаза продолжения лечения – не менее 12-16 месяцев [40,85,101]. В интенсивную фазу химиотерапии пациент должен принять не менее 240 суточных доз (8 месяцев) с установленной ШЛУ возбудителя; в фазу продолжения лечения – не менее 310 суточных доз (не менее 12 месяцев). Длительность интенсивной фазы при ШЛУ ТБ – 8 месяцев или более до получения четырех отрицательных результатов посева на жидких и/или плотных средах с интервалом в один месяц. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Раздел «Режимы химиотерапии больных туберкулезом». Федеральные клинические рекомендации Туберкулез органов дыхания у взрослых, 2018г. Раздел 3. Лечение

Правильный ответ:

• шести

Обоснование

В фазе интенсивной терапии по V режиму больному назначают не менее шести препаратов с обязательным назначением моксифлоксацина или левофлоксацина в дозе 1,0; бедаквилина; линезолида и других препаратов с сохраненной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ МЗ РФ от 29 декабря 2014 г. № 951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Раздел «Режимы химиотерапии больных туберкулезом».

Правильный ответ:

• тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит

Обоснование

Наиболее часто встречаются нежелательные явления при назначении бедаквилина: тошнота и рвота, артралгии, нарушение ритма сердца, удлинение интервала QT, гепатит. http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя 2015. Раздел 4.5 Мониторинг неблагоприятных побочных реакций лекарственных препаратов и терапия сопровождения Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение 1: Мониторинг и предупреждение неблагоприятных побочных реакций в процессе химиотерапии)

Правильный ответ:

• определение уровня глюкозы крови натощак / проведение перорального теста на толерантность к глюкозе

Обоснование

Сахарный диабет. Требуется тесный контакт с эндокринологом и строгий контроль за компенсацией нарушений углеводного обмена. Не желателен прием этионамида, протионамида, тиоуреидоиминометилпиридиния перхлората. При необходимости присутствия протионамида в режиме химиотерапии необходим более тщательный контроль уровня глюкозы крови, в т.ч. в 3.00. в связи с усилением гипогликемического эффекта антидиабетических препаратов, особенно в ночное время. Необходим более частый контроль уровня креатинина и калия (еженедельно в первый месяц химиотерапии и затем – ежемесячно). http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf[http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/algosd.pdf] https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/algosd.pdf[https://www.endocrincentr.ru/sites/default/files/specialists/science/clinic-recomendations/algosd.pdf] Клинические рекомендации «Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом» под ред. И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова.- 9-й выпуск.- М.:УП ПРИНТ, 2019. Глава «Диагностика сахарного диабета» http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2015/rec2018.pdf] Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя 2015. Раздел *4*.7. Лечение пациентов с МЛУ/ШЛУ ТВ в особых ситуациях. https://library.mededtech.ru/rest/documents/rec2018_2/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению туберкулеза органов дыхания с множественной и широкой лекарственной устойчивостью возбудителя. Утверждены на X съезде «Российского общества фтизиатров» 28.05.2015 г. и Профильной комиссии по специальности «Фтизиатрия» Минздрава России 13.11.2015 г.]

Правильный ответ:

• искусственный пневмоторакс

Обоснование

Искусственный пневмоторакс рекомендуется при наличии сформированных каверн без выраженной перикавитарной инфильтрации при инфильтративном, кавернозном и ограниченном диссеминированном туберкулезе легких у пациентов при непереносимости основных химиопрепаратов, лекарственной устойчивости МБТ, сопутствующих заболеваниях, ограничивающих проведение адекватной химиотерапии, кровохарканье. Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018. Раздел 3.2. Хирургическое лечение.