Фтизиатрия - кейс 255

Правильный ответ:

• исследование двух образцов мокроты / диагностического материала методами люминесцентной микроскопии
• молекулярно-генетическое исследование мокроты
• культуральное исследование мокроты

Обоснование

Пациентам с подозрением на туберкулез органов дыхания рекомендуется проведение как минимум двукратного проведения микроскопического исследования мокроты на микобактерии (_Mycobacterium spp._) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_a8fr65[(1)]

Приоритетным компонентом комплекса исследования у пациентов с туберкулезом рекомендуется определение мутаций, ассоциированных с лекарственной устойчивостью в ДНК микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_) методом ПЦР в режиме реального времени или методом ПЦР с дальнейшей гибридизацией к препаратам первого ряда - изониазиду и рифампицину или, как минимум, к рифампицину. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_q2ni1h[(1)]

Рекомендуется выполнить микробиологическое (культуральное) исследование для определения чувствительности микобактерий туберкулеза (_Mycobacterium tuberculosis complex_), выделенных из мокроты или другого диагностического материала, к противотуберкулезным препаратам первого и второго ряда на жидких питательных средах с автоматической детекцией роста. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_0hchju[(1)]

Правильный ответ:

• диаскинтест, проба Манту с 2 ТЕ ППД-Л
• фибробронхоскопия с комплексом биопсий
• рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерная томография

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением аллергенов бактерий) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза и является приоритетным методом выявления туберкулезной инфекции у детей. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_1s7qis[(1)] Внутрикожная проба с АТР рекомендуется как основной метод выявления лиц на ранних стадиях активного туберкулезного процесса и лиц с высоким риском развития заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_cki63v[(2)]

В редких случаях детям с отрицательными иммунодиагностическими пробами, отсутствием бактериовыделения, рентгенологически с патологическими образованиями грудной полости, которые не удается диагностировать комплексным обследованием пациента, рекомендуется проведение биопсии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_jvq5fc[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии легких и/или компьютерной томографии легких (КТ) для установления или исключения заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nc10hp[(1)] Всем детям с подозрением на туберкулез по клиническим признакам или иммунодиагностическим тестам (положительные пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении (АТР) или альтернативными тестами рекомендуется проведение компьютерной томографии органов грудной клетки (КТ) для установления или исключения заболевания

Правильный ответ:

• Туберкулёз внутригрудных лимфатических узлов справа и слева в фазе инфильтрации, осложнённый нодулобронхиальным свищем. МБТ (-). ДНК МБТ (+) методом ПЦР-РВ. МЛУ МБТ. Кератоконъюнкивит

Обоснование

Диагноз поставлен на основании: * отсутствия вакцинации и ревакцинации БЦЖ в связи с категорическим отказом родителей, туберкулезного контакта с отцом, постепенного начала заболевания, характерной клинической картины. * Положительных иммунодиагностических тестах (ДИАСКИНТЕСТ® - папула 12 мм, проба Манту с 2 ТЕ PPD-L - инфильтрат диаметром 14 мм («вираж» туберкулиновой пробы), молекулярно-генетического исследования мокроты (ДНК МБТ (+), устойчивость к рифампицину). * Изменений на обзорной рентгенограмме органов грудной клетки - средостение расширено, корни лёгких значительно увеличены в размерах, инфильтрированы с четкими полициклическими контурами. * Фибробронхоскопии с биопсией - на стенке правого долевого бронха определяется свищевое отверстие, размером 4 мм, из которого выделяются белые творожистые массы. * ПЦР бронхиального смыва: ДНК МБТ (+) обнаружена, гистология материала из правого долевого бронха: определяются гранулемы с казеозным некрозом в центре. Туберкулез внутригрудных лимфатических узлов (поражение различных групп лимфатических узлов в результате первичного заражения МБТ https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_ore486[(1)]

Правильный ответ:

• лимфобронхиальный свищ, туберкулёз бронха, ателектаз легкого, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, экссудативный плеврит

Обоснование

Лимфобронхиальные свищи формируются при образовании очагов некроза в поражённых ВГЛУ, которые оказывают на бронхи механическое давление. Это вызывает сужение просвета или локальное выбухание бронхиальной стенки. На верхушке выбухания образуется отверстие, из которого самостоятельно или при надавливании могут выделяться казеозные массы. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - С. 259-260. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_5jjilf#paragraph_5jjilf[(1)] Наиболее характерные осложнения: туберкулез бронха, нарушение бронхиальной проходимости, лимфогематогенная диссеминация в легких или других органах, туберкулезный плеврит. Детская пульмонология : национальное руководство / под ред. Б. М. Блохина. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. Клинические формы туберкулеза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970458570/?anchor=paragraph_dbnpj3#paragraph_dbnpj3[(1)] Типичные осложнения первичного туберкулёза: плеврит, лимфогематогенная и бронхогенная диссеминация, ателектаз с последующим развитием воспалительных и цирротических изменений, туберкулёз бронха, нодулобронхиальный свищ, а также первичная каверна в лёгком или лимфатическом узле. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"). - 512 с. (Серия "Национальные руководства") https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_vne57s#paragraph_vne57s[(2)]

Правильный ответ:

• саркоидозом, лимфогранулематозом, неходжкинскими лимфомами, пневмокониозами узлов, метастатическими поражениями лимфатических узлов неспецифическими воспалительными процессами, гиперплазией тимуса

Обоснование

Ведущим рентгенологическим проявлением считают расширение тени корней лёгких и/или средостения. Дифференциально-диагностический ряд при данном рентгенологическом синдроме включает различные по происхождению заболевания саркоидоз, лимфогранулематоз, неходжкинские лимфомы, пневмокониотические бронхоадениты, метастатические процессы, доброкачественные новообразования, неспецифические воспалительные (в том числе и вирусные) процессы, вызывающие гиперплазию ВГЛУ. Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства». Патология корня и средостения https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_f37gt7#paragraph_f37gt7[(1)]

Правильный ответ:

• МЛУ

Обоснование

Рекомендуется назначение режима химиотерапии туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ/РУ-ТБ) пациентам с установленной ЛУ возбудителя к изониазиду и/или рифампицину (HR; R) и чувствительностью к препаратам группы фторхинолонов при неизвестной ЛЧ к другим противотуберкулезным лекарственным препаратам, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_olm76m[(1)]

Правильный ответ:

• бедаквилин, линезолид, левофлоксацин, циклосерин, пиразинамид

Обоснование

Рекомендуется в режиме химиотерапии МЛУ-ТБ назначать комбинацию, одновременно включающую не менее 4-5 противотуберкулезных лекарственных препаратов первого и второго ряда с доказанной или предполагаемой лекарственной чувствительностью возбудителя. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_gk317c[(1)] Приоритетно назначают препараты группы А: бедаквилин, линезолид, левофлоксацин или моксифлоксацин, а также циклосерин/теризидон. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_64i6fk[(2)]

Правильный ответ:

• витамины группы В, гепатопротекторы, антиоксиданты

Обоснование

У всех больных активным туберкулезом обнаруживают гиповитаминоз, который усугубляется приемом противотуберкулезных препаратов. Для улучшения витаминного баланса назначают аскорбиновую кислоту, витамин В6 (пиридоксин) показан при лечении протионамидом и изониазидом. Витамин В1 (тиамин) назначают при лечении изониазидом, этионамидом, канамицином, стрептомицином. В12 (цианокобаламин) показан при химиотерапии стрептомицином, канамицином, рифампицином, которые вызывают нарушение синтеза этого витамина и дисбактериоз. Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_avrg60#paragraph_avrg60[(1)] Туберкулезное воспаление протекает на фоне избытка продуктов перекисного окисления липидов. Поэтому больным назначают антиоксиданты. Они способствуют коррекции перекисного окисления липидов и ускоряют рассасывание инфильтратов, заживление полостей распада, препятствуют развитию фиброза в легких. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_hoh7uk#paragraph_hoh7uk[(2)] Рекомендуется применение препаратов группы глюкокортикоидов при лечении детей с тяжелыми формами туберкулеза, протекающих с выраженными экссудативными реакциями (милиарный туберкулез, туберкулезный менингит), полисерозитами (плеврит, перикардит, асцит) в течение 2-6 недель (в зависимости от тяжести процесса) с постепенным снижением суточной дозы для достижения излечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_fkm5b7[(1)]

Правильный ответ:

• 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется для пациентов с МЛУ ТБ при длительном режиме химиотерапии фазу интенсивной терапии проводить в течение 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nho4mu[(1)]

Правильный ответ:

• 12 месяцев

Обоснование

Рекомендуется для пациентов с МЛУ-ТБ при длительном режиме химиотерапии, включает фазу продолжения – не менее 9-12 месяцев, для достижения излечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#list_item_nho4mu[(1)]

Правильный ответ:

• пред-широкой лекарственной устойчивостью

Обоснование

Пред-широкая лекарственная устойчивость – устойчивость микобактерии туберкулеза к рифампицину с устойчивостью к изониазиду или без нее, в сочетании с устойчивостью к любому фторхинолону. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у детей, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP507_24/index.html#paragraph_v15n24[(1)]

Правильный ответ:

• III

Обоснование

III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками. https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/[Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней». УТВЕРЖДЕНЫ Постановлением Главного Государственного санитарного врача Российской Федерации От 28.01.2021 №4] https://library.mededtech.ru/rest/documents/sanpin3686_21/index.html#paragraph_ehqu9a[(1)]