Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 29

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина, 67 год, обратился на консультацию к пульмонологу.

Жалобы

На усиление одышки, увеличение потребности в короткодействующих бронхолитиках, осиплость голоса, приступообразный кашель преимущественно в утренние и вечерние часы, который беспокоит последние 2 дня, на увеличение количества и изменение цвета мокроты (стала желтой).

Анамнез заболевания

Пациент курил 35 лет, последние 1,5 года не курит (индекс курящего человека 40 п/лет). Около 8 лет назад отметил появление одышки, по поводу которой обследовался в стационаре. Одышка возникает при умеренной физической нагрузке. В качестве постоянной терапии использует формотерол/будесонид 12/400 мкг по 2 раза в сутки, Тиотропия бромид 2,5 мкг по 2 дозы 1 раз в сутки, по потребности (в среднем до 3-х раз в неделю) - Ипратропия бромид/фенотерол 20/50 мкг. Обострение заболевания 1 раз в год, как правило на фоне ОРВИ, последнее - около года назад. В период обострений для облегчения состояния принимает «Беродуал» через небулайзер. Настоящее ухудшение состояния в течение последних 5 дней, связывает с «простудой».

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально Предприниматель, занимается выбором товара на складах с их доставкой на автомобиле, ранее работал на заводе, проф. вредности отрицает. Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции. Хронические заболевания и операции отрицает. Наследственность не отягощена. Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Рост 175 см, вес 65 кг, ИМТ - 23 кг/м². Температура тела 37,0℃. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Носовое дыхание свободное. Грудная клетка – правильной формы. Перкуторный звук с коробочным оттенком. Дыхание везикулярное ослабленное над всеми полями легких, ЧД 19 в мин, на форсированном выдохе выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Ритм сердца правильный, ЧСС 82 в мин. АД 135/85 мм рт. ст. Зев чистый. Живот мягкий, безболезненный. Периферические отеки отсутствуют.

Результаты обследования

Клинический анализ крови

Биохимический анализ крови

Название, мера измерения	Норма	Результат
Общий белок, г/литр	60-85	82
Альбумины, г/л	35-50	39
Общий билирубин, мкмоль/л	8,5-20,5	19
Аспартатаминотрансфераза, ед/л	< 31	20
Аланинаминотрансфераза, ед/л	< 35	32
Щелочная фосфатаза, ед/л	30-110	35
Триглицериды, моль/л	0,4-1,8	1,0
Холестерин, ммоль/л	3,5-5,5	4,0

Результаты обследования

Рентгенография органов грудной клетки в передней прямой проекции

* воздушность легочных полей повышена * корни легких структурны, не расширены * реберно-диафрагмальные синусы свободны * камеры сердца незначительно расширены * аорта не расширена; *Заключение*: Эмфизема легких. Незначительная дилатация камер сердца.

Спирометрия с бронходилатационным тестом

	ДО	ПОСЛЕ
SVC (ЖЕЛ):	3.68 л - 88 %;	3.79 л - 89%;
FVC(ФЖЕЛ):	3.40 л - 85 %;	3.50 л; - 89%;
FEV1(ОФВ1):	2.09 л - 75 %;	2.45 л; - 69%;
ОФВ1/ФЖЕЛ	56,9,	67.9%

Пульсоксиметрия

SaO2 95% (норма более 95%)

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторные исследования, которые необходимо выполнить данному пациенту в амбулаторных условиях включают

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровиопределение уровня натрийуретического пептида – NT-proBNPклинический анализ кровиопределение уровня Д-димера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови

Обоснование

Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]

План обследования

Для постановки диагноза данному пациенту в амбулаторных условиях необходимо выполнить инструментальные методы исследования

Отметьте все подходящие варианты.

УЗИ щитовидной железыспирометрию с бронходилатационным тестомУЗИ органов брюшной полостиМРТ гипофизапульсоксиметриюрентгенографию органов грудной клетки в передней прямой проекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрию с бронходилатационным тестом
пульсоксиметрию
рентгенографию органов грудной клетки в передней прямой проекции

Обоснование

Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий – постбронходилатационный ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока. При выявлении исходных признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения постбронходилатационного показателя и степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cckp3d[(2)]

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]

План обследования

Для оценки степени выраженности одышки у пациента необходимо использовать

Отметьте все подходящие варианты.

шкалу HADSшкалу mMRCшкалу MODSшкалу CURB-65

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

шкалу mMRC

Обоснование

mMRC - модифицированный опросник Британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести одышки. Шкала оценки: оценка степени выраженности одышки, которую испытывает пациент с ХОБЛ (хроническая обструктивная болезнь легких). https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#Приложение_Г1_Оценка_одышки_по_шкале_mmrc[(1)]

План обследования

Для комплексной оценки симптомов у пациента следует использовать

Отметьте все подходящие варианты.

шкалу CATшкалу РОRТшкалу SMART-COPАСТ-тест

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

шкалу CAT

Обоснование

Для более комплексной оценки симптомов ХОБЛ рекомендуется использовать шкалу CAT. Оценочный тест по ХОБЛ (CAT) имеет 8 пунктов, каждый из которых оценивается по 5-балльной шкале и суммируется. Направлен на оценку одышки; кашля; мокроты; стеснения в груди; ограничения активности у себя дома; уверенности, выходя из дома; сна и энергии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#Приложение_Г2_Оценочный_тест_по_ХОБЛ_cat_copd_assessment_test[(1)]

План обследования

Для последующего определения объема терапии у пациента необходимо при сборе анамнеза оценить

Отметьте все подходящие варианты.

уровень PSA общегочастоту предыдущих обостренийуровень ТТГ в кровиконцентрацию мочевины в крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

частоту предыдущих обострений

Обоснование

При сборе анамнеза рекомендуется оценивать частоту предыдущих обострений ХОБЛ. Лучшие прогностические факторы частых обострений (2 и более в год) – это предшествующие обострения и тяжесть ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_li3av1[(1)]

Диагноз

Клинико-анамнестические данные, результаты проведенного обследования, с учетом оценки выраженности одышки (2 балла), и комплексной оценки симптомов (11 баллов) позволяют поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

ХОБЛ стадия I, легкая, группа В, обострение легкой степени тяжестиХОБЛ стадия II, среднетяжелая, группа В, обострение легкой степени тяжестиАллергический ринит средней степени тяжести, персистирующее течениеБронхиальная астма средней степени тяжести, не контролируемая, атопическая, обострение ДН 0 ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХОБЛ стадия II, среднетяжелая, группа В, обострение легкой степени тяжести

Обоснование

Диагноз ХОБЛ устанавлен на основании жалоб и анамнестических данных пациента, результатов функциональных методов обследования. Классификация ХОБЛ строится на показателях функционального состояния легких, базирующихся на постбронходилатационных значениях объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), выделяют 4 стадии заболевания. Стадия ХОБЛ определяется по спирометрической (функциональной) классификации: * I ст. Легкая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1 80% * II ст. среднетяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 50%≤ОФВ1 < 80% * III ст. Тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) 30%≤ОФВ1 <50% * IV ст. Крайне тяжелая ОФВ1/ФЖЕЛ< 0,7 (70 %) ОФВ1< 30% или < 50% в сочетании с хронической дыхательной недостаточностью. Диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом: «Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка: - степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости; - выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2); - частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2); - фенотипа ХОБЛ (если это возможно); - осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гпертензии и др.); - сопутствующих заболеваний. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_e6m2ag[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_vqhglb[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl2[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic2[(4)]

Лечение

Для купирования обострения заболевания пациенту следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

короткодействующие бронходилататоры ингаляционно с помощью небулайзераантигистаминные препараты внутримышечноантилейкотриеновые препараты внутрьпульмозим ингаляционно с помощью джет-небулайзера

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

короткодействующие бронходилататоры ингаляционно с помощью небулайзера

Обоснование

Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА или КДАХ, либо фиксированную комбинацию КДБА/КДАХ. Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(1)]

Лечение

Показанием к назначению антибактериальной терапии у пациента является

Отметьте все подходящие варианты.

усиление одышки, изменение характера мокротывозраст старше 65 летприем ингаляционных ГКСосиплость голоса, температура тела 37,0℃

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

усиление одышки, изменение характера мокроты

Обоснование

Назначение антибактериальной терапии может быть рекомендовано пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков, если одним из них является наличие гнойной мокроты. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_ko6fvc[(1)]

Лечение

После купирования обострения заболевания наиболее оптимальным вариантом базисной терапии у пациента является назначение

Отметьте все подходящие варианты.

комбинации ингаляционных ГКС и антилейкотриеновых препаратовфиксированной комбинации ДДБА и ДДАХкомбинации ДДБА, ДДАХ и рофлумиластамонотерапии ингаляционными ГКС

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиксированной комбинации ДДБА и ДДАХ

Обоснование

Пациентам с ХОБЛ с выраженными симптомами в качестве стартовой терапии рекомендуется комбинирование бронходилататоров (препараты для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) с разными механизмами действия с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Комбинация ДДАХ с ДДБА улучшает ОФВ1 в большей степени, чем любой из монокомпонентов. Для лечения ХОБЛ рекомендуется использование фиксированных комбинаций ДДАХ/ДДБА: умеклидиния бромид+вилантерол, гликопиррония бромид+индакатерол, тиотропия бромид+олодатерол, аклидиния бромид+формотерол. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)]

Лечение

Программа легочной реабилитации у данного пациента должна включать

Отметьте все подходящие варианты.

курсовой прием кислородных коктейлейиндивидуальные физические тренировкикурсы метаболической терапииограничение физических нагрузок

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

индивидуальные физические тренировки

Обоснование

Реабилитация является многокомпонентной мерой. Рекомендуется включать в программу легочной реабилитации психологическую поддержку и борьбу с депрессией, обучение, нутритивную поддержку и индивидуальные занятия лечебной физкультурой. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_190ll3[(1)]

Лечение

Показанием к проведению исследования кислотно-основного состояния и газов крови у пациентов с ХОБЛ является

Отметьте все подходящие варианты.

уровень SaO2 ≤92%уровень АД 160/95 мм рт.ст. и болееотсутствие эффекта от проводимой медикаментозной терапииналичие респираторной вирусной инфекции

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

уровень SaO2 ≤92%

Обоснование

Рекомендуется проведение исследования кислотно-основного состояния и газов крови пациентам с ХОБЛ при значении SaO2 ≤ 92% по данным пульсоксиметрии, для выявления десатурации https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_57jc3p[(1)]

Лечение

Абсолютным показанием для длительной кислородотерапии в домашних условиях у пациентов с ХОБЛ является: уровень SpO2 ≤ +_____+ %, РаО2 ≤ +______+ мм рт.ст

Отметьте все подходящие варианты.

92; 6588; 5590; 6095; 70

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

88; 55

Обоснование

Абсолютные показания к длительной кислородотерапии: SpO2 ≤ 88%, РаО2≤55 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl9[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ХОБЛ стадия II, среднетяжелая, группа В, обострение легкой степени тяжести

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ХОБЛ стадия II, среднетяжелая, группа В, обострение легкой степени тяжести