Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Анестезиология-реаниматология - кейс 225

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная М. 59 лет доставлена в приемное отделение машиной скорой помощи с предварительным диагнозом: тромбоз глубоких вен правой нижней конечности. Тромбоэмболия ветвей легочной артерии. По данным ЭКГ, выполненной бригадой скорой помощи, ишемии нет.

Жалобы

* Накануне у больной появились ощущения тяжести в правой ноге и тянущая боль в области голени. Больная отметила отечность ноги, боль при попытке опоры на ногу. За медицинской помощью не обращалась. * В 8 часов утра внезапно появился кашель, боль в грудной клетке, слабость, чувство нехватки воздуха, затем головокружение. Вызвала карету скорой помощи.

Анамнез заболевания

* Подобные симптомы ранее не наблюдались. * Варикозная болезнь вен нижних конечностей в течение 30 лет, тромбозов не было.

Анамнез жизни

* Образ жизни малоподвижный, офисный работник. * Рост 160 см, вес 105 кг. * Артериальная гипертензия 2 ст, 2 ст, риск 3, более 5 лет. * Курит 30 лет, по пачке сигарет в день. * Алкоголем не злоупотребляет. * Профессиональных вредностей не имела. * Аллергических реакций не было.

Объективный статус

Общее состояние тяжелое, положение вынужденное, полусидячее с опорой на руки, одышка. Сознание - сопор. Кожные покровы верхней половины туловища цианотичные, влажные. Отмечаются отеки на ногах, боль в правой голени при сгибании стопы (с-м Хоманса). Гиперемия кожи по медиальной поверхности правой ноги. АД 80/40 мм рт. ст., ЧСС 120 в минуту, тоны сердца глухие. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧД 26-28 в минуту, в акте дыхания участвуют вспомогательные мышцы. При физической нагрузке одышка усиливается. Сатурация крови 80% при дыхании атмосферным воздухом. По данным ЭКГ, выполненной бригадой “скорой помощи”, ишемии нет.

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

Синусовая тахикардия и инверсию зубца T в V1-V4, с зоной перехода R=S в V6. QT в нормальных пределах. Имеется зубец S в отведении I с крохотным R в III, aVF. P достигает max во II отведении. *Заключение:* острая правожелудочковая перегрузка.

ЭхоКГ

*Заключение:* Выраженная дилатация правого предсердия (RA) и правого желудочка (RV). Время ускорения кровотока в стволе лёгочной артерии 57 мс (≤ 60 мс), градиент давления на трикуспидальном клапане 45 мм рт. ст. (≤ 60 мм рт. ст.), умеренная лёгочная гипертензия СДЛА 50 мм рт. ст. Зоны гипо-акинезии не выявлены.

Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей

*Заключение:* тромбоз правой бедренной и правой общей бедренной вены с признаками флотации.

КТ-ангиография

УЗИ брюшной полости

Данных за перфорацию полого органа не выявлено.

Магнитно-резонансная томография легких

Свободной жидкости в плевральных полостях не выявлено.

Результаты лабораторных обследований

Д-димер

D-димер 5000 нг/мл

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации инструментальным методам исследования относятся

Отметьте все подходящие варианты.

КТ-ангиографиямагнитно-резонансная томография легкихультразвуковое сканирование вен нижних конечностейЭКГУЗИ брюшной полостиэхоКГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

КТ-ангиография
ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей
ЭКГ
эхоКГ

Обоснование

КТ ангиография стала методом выбора для визуализации лёгочных сосудов при подозрении на ЛЭ. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_7r9c5v#list_item_7r9c5v[(1)]

Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей при поиске тромбоза глубоких вен может рассматриваться у некоторых пациентов с подозрением на ЛЭ, чтобы исключить необходимость дальнейшей визуализации, если результат положительный. Ультразвуковое сканирование вен нижних конечностей нижних конечностей, показывающее проксимальный тромбоза глубоких вен у пациента с клиническим подозрением на ЛЭ, подтверждает ЛЭ. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_2r2tqu#list_item_2r2tqu[(1)]

ЭКГ изменения, характерные для перегрузки ПЖ (например, инверсия Т в V1-V4, паттерн QR в V1, S1Q3T3 и неполная или полная блокада правой ножки пучка Гиса), могут быть полезны. Эти изменения ЭКГ обычно появляются в самых тяжёлых случаях ЛЭ в менее тяжёлых случаях единственным нарушением может быть синусовая тахикардия, имеющая место у 40% пациентов. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_ammke2#list_item_ammke2[(1)]

Острая ЛЭ может вести к перегрузке ПЖ давлением и его дисфункции, что может быть обнаружено на эхокардиограмме. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_bc0fbt#list_item_bc0fbt[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными маркерами являются

Отметьте все подходящие варианты.

Д-димерАЧТВфибриноген по Клаусупротромбин по Квику

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Д-димер

Обоснование

Отрицательная прогностическая ценность D-димера высока, и нормальный его уровень делает риск легочной эмболии и тромбоза глубоких вен маловероятным. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_uaf10u#list_item_uaf10u[(1)]

Вариатив

Для прогнозирования 30-дневной летальности при ТЭЛА используется шкала

Отметьте все подходящие варианты.

CHA2DS2-VASсSOFAPESICaprini

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

PESI

Обоснование

Шкала PESI наиболее валидирована по сравнению с другими индексами Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_1osvvf#paragraph_1osvvf[(1)]

Вариатив

Пациенты +__________+ по классу PESI относятся к группе низкого риска ранней смерти

Отметьте все подходящие варианты.

I и IIIII-IV и гипотензиейIII-IV c дисфункцией ПЖ и/или положительными сердечными биомаркерамиIII-IV c дисфункцией ПЖ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

I и II

Обоснование

{nbsp} Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=table7-13#table7-13[(1)]

Вариатив

К пациентам промежуточного (низкого и высокого) риска ранней смерти относятся пациенты +________+ класса по PESI с

Отметьте все подходящие варианты.

III-IV; гипотензиейIII-IV; дисфункцией ПЖ и/или положительными сердечными биомаркерамиI и II; дисфункцией ПЖI и II; положительными сердечными биомаркерами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III-IV; дисфункцией ПЖ и/или положительными сердечными биомаркерами

Обоснование

Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=table7-13#table7-13[(1)]

Вариатив

К пациентам высокого риска ранней смерти относятся пациенты +_________+ класса по PESI с

Отметьте все подходящие варианты.

III-IV; c дисфункцией ПЖ и положительными сердечными биомаркерамиI и II; с дисфункцией ПЖI и II; с положительными сердечными биомаркерамиIII-IV; с гипотензией/шоком

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

III-IV; с гипотензией/шоком

Обоснование

Диагноз

В данном клиническом случае пациентка относится к +__________________+ риску ранней смерти

Отметьте все подходящие варианты.

высокомупромежуточномусреднемунизкому

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

высокому

Обоснование

Лечение

Дифференциальную диагностику тромбэмболии легочной артерии следует проводить с

Отметьте все подходящие варианты.

почечной коликойострым нарушением мозгового кровообращениякардимиопатиямиинфарктом миокарда

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инфарктом миокарда

Обоснование

При подозрении на тромбэмболию легочной артерии проводят исключение других заболеваний, протекающих подобно: бактериальной пневмонии, пневмоторакса, кардиогенный отёк лёгких, перикардита, кардиомиопатии и инфаркт миокарда. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=paragraph_k5n0k4#paragraph_k5n0k4[(1)]

Лечение

Медикаментозную терапию ТЭЛА следует начинать с

Отметьте все подходящие варианты.

парентерального введения нефракционированного гепаринаперорального назначения прямого ингибитора тромбинаперорального назначения прямого ингибитора Xaперорального назначения антагонистов витамина К

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

парентерального введения нефракционированного гепарина

Обоснование

В течение этого периода лечение острой фазы состоит во введении парентеральных антикоагулянтов (нефракционированного гепарина (ВМГ), низкомолекулярного гепарина (НМГ) или фондапаринукса) в первые 5-10 дней. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_8k5fkv#list_item_8k5fkv[(1)]

Лечение

Пероральный прием антагонистов витамина К следует назначать

Отметьте все подходящие варианты.

в день назначения НМГ и ВМГпосле отмены НМГ и ВМГв период ожидания результатов исследованийна 5 сутки после назначения НМГ и ВМГ

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в день назначения НМГ и ВМГ

Обоснование

Лечение

Длительность терапии низкомолекулярным гепарином при одновременном назначении антагонистов витамина К составляет

Отметьте все подходящие варианты.

до момента выписки из стационара при уровне МНО 2,0-3,0не менее 10 суток не зависимо от уровня МНОне менее 3 месяцевне менее 5-7 суток или при уровне МНО 2,0-3,0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не менее 5-7 суток или при уровне МНО 2,0-3,0

Обоснование

Антикоагулянтная терапия ВМГ, НМГ и фондапаринуксом должна быть продолжена как минимум 5 дней до уровня международного нормализованного отношения (МНО) 2,0-3,0 в течение двух дней подряд. Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_bami0p#list_item_bami0p[(1)]

Лечение

Минимальная длительность применения антикоагулянтной терапии при ТЭЛА составляет +_____+ мес

Отметьте все подходящие варианты.

61213

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациенты с ЛЭ должны получать антикоагулянт как минимум 3 месяца Интенсивная терапия : национальное руководство : в 2 т. Том 1 / под ред. И. Б. Заболотских, Д. Н. Проценко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1136 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-6258-4. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970462584/?anchor=list_item_t6dal5#list_item_t6dal5[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование