Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка З., 35 лет, на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- на жидкий стул до 6 раз в сутки, в том числе ночью, периодически с примесью слизи
- ознобы, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,4°С
- похудание на 4 кг за год
- вздутие живота
- общую слабость
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 30 лет. В возрасте 5 лет впервые была отмечена диарея до 5-6 раз в сутки без видимых патологических примесей, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Проводилась антибиотикотерапия с положительным клиническим эффектом. Двадцать лет назад вновь возник частый жидкий стул, субфебрилитет, боли в нижних отделах живота. Также проводилась антибиотикотерапия, но без эффекта, вышеуказанная симптоматика сохранялась. В течение года пациентка потеряла 10 кг. В связи с обострением заболевания была госпитализирована, тогда же впервые выполнена колоноскопия, в ходе которой обнаружены глубокие язвы-трещины в подвздошной кишке, а также афтозные язвы в сигмовидной кишке. Поставлен диагноз, назначена терапия преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось. Однако в марте пациентка отметила примесь крови в стуле, выраженную резкую слабость, похолодание конечностей, была экстренно госпитализирована, выполнена резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок, получала терапию месалазином, буденофальком, метронидазолом. В последствие в течение 18 лет получала терапию месалазином в дозе 1.5 г в сутки, чувствовала себя удовлетворительно. В настоящий момент вновь возник жидкий стул до 6 раз в сутки без примесей крови, слизи, наросли боли в нижних отделах живота, отмечен подъем температуры тела до 37,70, в связи с чем обратилась.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально
- Работает преподавателем
- Наследственность: анамнез не отягощен
- Вредные привычки отрицает
- Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь с 2014 года
- Аллергические реакции : новокаин, антибиотики пенициллинового ряда
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 54 кг, индекс массы тела – 18,2 кг/м2, t тела - 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 72 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах, симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон.
Анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В Clostridium difficile
Токсин А Clostridium difficile – выявлен
Токсин В Clostridium difficile – не выявлен
Определение в сыворотке крови IgА к ферменту тканевой трансглутаминазе
3 Ед/мл ( Норма < 7 Ед/мл )
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Заключение:* Печень нормальных размеров. Желчный пузырь низко расположен, с перегибом, стенки уплотнены. Поджелудочная железа нормальных размеров, контуры ровные. Селезёнка нормальных размеров. Расширение ЧЛС и конкременты в левой почке. Утолщение стенок тонкой кишки до 4–8 мм, восходящей ободочной кишки до 5-6 мм.
Компьютерная томография с контрастированием кишечника
*Заключение:* КТ-картина утолщения стенок тонкой кишки, восходящей ободочной кишки до 8 мм.
Компьютерная томография с контрастированием кишечника
Тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Слизистая нисходящей ободочной кишки и вплоть до анального сфинктера диффузно гиперемирована, отечная, мелкозернистая, по всем стенкам эрозии, приобретающие сливной характер, под слоем фибрина, в сигмовидной кишке язвы до 2,0 см под фибрином.
*Биопсия и морфологическое исследование слизистой оболочки кишки в зоне поражения*
*Заключение:* Хронический активный эрозивный колит. Воспалительная лимфо-плазмоцитарная инфильтрация слизистой оболочки толстой кишки. Саркоидные гранулемы в биоптате.
Тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
анализ кала, в том числе исследование токсинов А и В _Clostridium difficile_
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
- определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_o6bdcs[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4erqig[(2)]
Пациентам с БК при недавно проведенном курсе антибиотикотерапии или пребывании в стационаре рекомендовано выполнять копрологическое исследование для исключения острой кишечной инфекции, исследование на наличие токсинов клостридии диффициле (_Clostridium difficile_) для исключения клостридиальной инфекции.
Для выявления инфекции в 90% случаев требуется минимум 4 образца кала.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4905l9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_fhvo9b[(2)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
- определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови.
- определение уровня железа, трансферрина и ферритина.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_1a95h0[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4erqig[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
компьютерная томография с контрастированием кишечника
тотальная колоноскопия с биопсией и морфологическим исследованием слизистой оболочки кишки в зоне поражения
Обоснование
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_n638nv[(1)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_t7q1m9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ldea9r[(2)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_ght9rp[(1)]
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_55qbai[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение
Обоснование
При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_90qdlr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_9jkj96[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_4n8qk4[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_cq5i4j[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_1bdg0r[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_026ru5[(6)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела
Обоснование
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности. Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки), для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_cq5i4j[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#table_63bqm[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднетяжелом обострении
Обоснование
<150 баллов – неактивная БК (клиническая ремиссия), 150-300 баллов – легкая атака, 301-450 баллов – среднетяжелая атака,> 450 –тяжелая атака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона у взрослых, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_151/#table_63bqm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
_Clostridium difficile_-ассоциированная болезнь, ассоциированная с токсином А
Обоснование
Основным фактором, провоцирующим _Clostridium difficile_-ассоциированную болезнь, являются антибиотикотерапия и госпитализация в стационар.
Также доказано, что риск развития Clostridium difficile-ассоциированной болезни повышается при … наличии конкурирующей патологии, в том числе воспалительных заболеваний кишечника, ВИЧ, сахарного диабета; при хирургических вмешательствах на органах ЖКТ; при приеме иммуносупрессивных (глюкокортикостероиды, такролимус) и противоопухолевых препаратов.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_vh2cb6#paragraph_vh2cb6[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_9uo0qn#paragraph_9uo0qn[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
преднизолона; 1 мг/кг; азатиоприна; 2 мг/кг
Обоснование
При среденетяжёлой атаке болезни Крона илеоцекальной локализации, а также при развитии процесса в толстой кишке рекомендуется:
- для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов).
- доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели.
- одновременно с кортикостероидами для системного применения рекомендуется назначить иммунодепрессанты: АЗА{asterisk}{asterisk} (2-2,5 мг/кг) или МП# {asterisk}{asterisk} (1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – МТ#{asterisk}{asterisk} (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_e91unu[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_babgdd[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_s6k4r0[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метронидазол; 500
Обоснование
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5-7
Обоснование
В том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ванкомицин; 125
Обоснование
Назначают метронидазол 500 мг 3 раза в сутки на протяжении 10 дней; в том случае если к 5–7-му дню терапии не удается добиться улучшения в самочувствии пациента, показана смена антибиотика на ванкомицин в дозе 125 мг 4 раза в сутки на 10 дней.
При непереносимости метронидазола лечение следует начинать с ванкомицина в вышеуказанной дозе.
Фармакотерапия заболеваний желудочно-кишечного тракта: руководство для врачей / под ред. Е. В. Ших,, В. Н. Дроздова. - Москва: ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970477021/?anchor=paragraph_60na9t#paragraph_60na9t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
3 месяцев
Обоснование
При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#paragraph_08nl7m[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
месяц
Обоснование
При назначении иммуносупрессоров (АЗА, 6-МП, метотрексата) следует помнить, что их действие, обусловленное терапевтической концентрацией препарата в организме, развивается, в среднем, в течение 3 месяцев для тиопуринов и 1 месяца для метотрексата. В период терапии рекомендуется ежемесячный контроль уровня лейкоцитов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/[Клинические рекомендации Министерства Здравоохранения России. Болезнь Крона, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_teipp9[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, структурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое обострение. Кишечное кровотечение. Резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
