Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Скорая медицинская помощь - кейс 234

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 78 лет, доставлен с приема участкового терапевта.

Жалобы

На момент осмотра жалуется на головокружение, тошноту, неустойчивость при ходьбе.

Анамнез заболевания

11.07.2019 года родственники начали отмечать нехарактерные перепады настроения, незначительную спутанность речи. Было зафиксировано АД 180/100 мм рт. ст, при этом спутанность речи наросла, не мог быстро формулировать мысль. Данное состояние длилось около 6 часов. Родственниками доставлен в городскую больницу, где выполнили МСКТ головного мозга, заключение: локальная и диффузная церебральная атрофия. На основании чего был выставлен диагноз: ЦВБ. Дисциркуляторная энцефалопатия 3 стадии, субкомпенсация. Синдром вестибулопатии. Ухудшение. Пациент отправлен домой с рекомендациями: бетасерк (бетагистина дигидрохлорид) 24 мг 3 р/д, мексидол (этилметилгидроксипиридина сукцинат) 125 мг 3 р/д 3 месяца, актовегин (депротеинизированный гемодериват крови телят) 200 мг 2 р/д 2 месяца, цераксон (цитиколин натрия). 15.07.2019 в связи с сохранением жалоб обратился к участковому терапевту.

Анамнез жизни

В анамнезе сахарный диабет 2 типа, диабетическая полинейропатия. Принимает галвус мет (вилдаглиптин/метформина гидрохлорид) 850/50 2 раза в день. Гипертоническая болезнь 2 стадии, АГ 2 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений 4. При повышении АД периодически принимает: моксонидин 0,2 мг или коринфар (нифедипин) 10 мг. По поводу артроза систематически принимает аэртал. ОНМК, ОИМ отрицает. Не курит, алкоголь по выходным.

Объективный статус

В сознании, ориентирован. Легкая дизартрия. Зрачки узкие d=s, реакция зрачков на свет живая, содружественная, диплопии, гемианопсии нет. Установочный нистагм при взгляде в стороны. Сглажена правая носогубная складка. Общее состояние: средней тяжести. Сознание: ясное. В пространстве и времени: ориентирован. Телосложение: правильное, кожные покровы и склеры обычной окраски. Периферические лимфоузлы: не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки: не определяются. Сердечно-сосудистая система: пульс 76 уд/мин ритмичный, АД 130/70 мм рт. ст. Дыхание: самостоятельное эффективное. ЧДД 16 в мин. Перкуссия легких: над легкими ясный легочный звук. Притупление перкуторного тона отсутствует. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится во все отделы легких. Хрипы в легких не выслушиваются. О2 sat: 98%.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0 муж 120,0 – 140,0 жен	132,0
Гематокрит	35,0 - 47,0	35,7
Лейкоциты	4,00 - 9,00	8,5
Эритроциты	4,00 - 5,70	4,17
Тромбоциты	150,0 - 320,0	258,0
Лимфоциты	17,0 - 48,0	17,8
Моноциты	2,0 - 10,0	5,1
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	76,3 (п/я 2%)
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1,2
Базофилы	0,0 - 1,0	0,6
СОЭ по Панченкову	2 - 20	22

Биохимический анализ крови

Показатели	Результат	Норма	Ед. Измерения
общий белок	70	65-85	г/л
альбумин	44	35-52	г/л
креатинин	136	45-130	мкмоль/л
мочевина	7.3	3.2-8.2	ммоль/л
калий	3.9	3.8-5.3	ммоль/л
натрий	133	135-152	ммоль/л
билирубин общий	9	8.5-20.5	мкмоль/л
билирубин прямой	3	до 5	мкмоль/л
билирубин непрямой	6	до 17	мкмоль/л
аланин-аминотрансфераза	44	0-40	eu/l
аспартат-аминотрансфераза	48	0-40	eu/l
гаммаглутамилтрансфераза	14	7-40	eu/l
амилаза	4,7	3,3-9,0	мг/схл
глюкоза	8,1	3,0-6,1	ммоль/л

Коагулограмма

|==== ^h| Протромбиновое (тромбопластин.) время ^h| 11.70 2+^h| сек. 8-14 сек a| Протромбиновый индекс a| 92.31< a| % a| (93.00 - 107.00) a| Международное нормализов. отношение 2+^a| 1.04 a| (0.80 - 1.20) |====

Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Определение КОС и газов крови

|==== 20+^h| рН 15+^h| 7.453> 15+^h| (7.350 - 7.450) 20+^a| рСО2 7+^a| 30.0< 8+^a| mmHg 15+^a| (35.0 - 45.0) 20+^a| рО2 7+^a| 79.9< 8+^a| mmHg 15+^a| (80.0 - 100.0) 20+^a| HCO3act 7+^a| 20.7< 8+^a| ммоль/л 15+^a| (21.0 - 28.0) 20+^a| BE (ecf) 7+^a| -2.7< 8+^a| ммоль/л 15+^a| (1.8 - 3.2) 20+^a| O2 SAT 7+^a| 98.3 23+^a| % 20+^a| tCO2 7+^a| 48.4 23+^a| ммоль/л 20+^a| BB 7+^a| 44.7 23+^a| ммоль/л 20+^a| Калий 7+^a| 3.90 8+^a| ммоль/л 15+^a| (3.50 - 4.50) 20+^a| Натрий 7+^a| 137.0 8+^a| ммоль/л 15+^a| (135.0 - 148.0) 20+^a| Кальций ионизиров. 7+^a| 1.14 8+^a| ммоль/л 15+^a| (1.12 - 1.32) 20+^a| Глюкоза 7+^a| 8.70 23+^a| ммоль/л 20+^a| Лактат 7+^a| 1.40 23+^a| ммоль/л 20+^a| Билирубин общий 7+^a| 9.0 23+^a| мкмоль/л 20+^a| Гемоглобин 7+^a| 136.0 8+^a| г/л 15+^a| (130.0 - 160.0) 20+^a| Фракция оксигемоглобина 7+^a| 96 8+^a| % 15+^a| (94 - 98) 20+^a| Фракция карбоксигемоглобина 7+^a| 0.8 8+^a| % 15+^a| (0.0 - 1.5) 20+^a| Фракция дезоксигемоглобина 7+^a| 1.7 8+^a| % 15+^a| (0.0 - 5.0) 20+^a| Фракция метгемоглобина 7+^a| 1.10 8+^a| % 15+^a| (0.04 - 1.50) 20+^a| Фетальный гемоглобин 7+^a| 8.0> 8+^a| % 15+^a| (0.0 - 0.7) |====

Тропонин I

0.002 нг/мл (0.000-0.005 нг/мл)

Д-димер

Д-димер 800 мг/мл (менее 243 мг/мл)

Результаты инструментальных методов обследования

МРТ головного мозга

Протокол исследования: На серии МР-томограмм головного мозга, взвешенных по Т1 и Т2 в трёх взаимно перпендикулярных плоскостях (в том числе FLAIR, DWI и GRE), визуализированы суб- и супратенториальные структуры. При нативном сканировании в проекции латерального контура правой гемисферы мозжечка определяется зона патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами, неоднородной структуры (преимущественно гиперинтенсивной по Т2 ВИ и FLAIR, изо-слабогипоинтенсивной по Т1 ВИ), приблизительными совокупными размерами 1,5*1,6*1,4 см. Зона подобных изменений патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в проекции левой гемисферы мозжечка совокупными размерами 4,0*2,6*1,3 см. Подобные немногочисленные очаги патологического МР сигнала неправильной формы, с нечеткими, неровными контурами с теми же МР характеристиками определяются в белом веществе левой затылочной области, наибольшими размерами 1,2*1,0 см. При выполнении специальной ИП DWI с b=1000 описанные выше зоны и немногочисленные очаги изменений имеют неоднородный гиперинтенсивный МР сигнал с рестрикцией диффузии на ADC картах. В белом веществе полушарий головного мозга определяются немногочисленные мелкие очаги и зоны дисциркуляторного характера, а также перивентрикулярные зоны лейкоараиоза. Боковые желудочки мозга симметричны (D=S), выраженно расширены. III-й желудочек расширен до 1,4 см.IV-й желудочки – до 1,1 см. Хиазмальная область: супраселлярная цистерна пролабирует в полость турецкого седла. Остальные базальные цистерны нерасширены. Срединные структуры не смещены. Субарахноидальные ликворные пространства умеренно неравномерно расширены по конвекситальной и базальной поверхностям. Миндалины мозжечка расположены выше уровня БЗО. Околоносовые пазухи пневматизированы. *Заключение:* МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон. Очаговые изменения интенсивности МР сигнала в веществе головного мозга, вероятно, дисциркуляторного характера. Смешанная заместительная гидроцефалия. Формирующееся «пустое» турецкое седло.

ЭКГ

*Заключение:* ритм синусовый, правильный, ЭОС – нормальное положение, ЧСС 83 удара в минуту, ишемические изменения не выявлены

Пульсоксиметрия

SpO2 97% ЧСС 82

Вопросы по задаче

План обследования

К лабораторным исследованиям, которые необходимо выполнить в стационарном отделении скорой медицинской помощи (СтОСМП) относят

Отметьте все подходящие варианты.

биохимический анализ кровитропонин Iкоагулограммаклинический анализ кровиопределение кислотно-щелочного состояния, электролитов кровид-димер

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
коагулограмма
клинический анализ крови
определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови

Обоснование

Таблица 1. Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» a| Общий развернутый клинический анализ крови с определением СОЭ a| Биохимический анализ крови с определением С-реактивного белка и гомоцистеина a| Коагулограмма a| Определение кислотно-щелочного состояния, электролитов крови a| Определение оксигенации с использованием, если возможно, пульсоксиметров a| Общий анализ мочи Определение указанных показателей необходимо для контроля за состоянием больного, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#table_plpp2[(1)]

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза инструментальными методами обследования является

Отметьте все подходящие варианты.

МРТ головного мозгаобзорная рентгенограмма костей черепаЭКГпульсоксиметрияУЗИ плевральных полостей, УЗИ брюшной полостиэлектроэнцефалография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МРТ головного мозга
ЭКГ
пульсоксиметрия

Обоснование

Рекомендовано всем пациентам с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт» с целью дифференциальной диагностики и определения последующей тактики лечения проведение бесконтрастной КТ или МРТ в экстренном порядке [2 — 4, 9 - 14]. Результаты исследования должны быть предоставлены в течение 40 мин. от момента поступления пациента. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_6led4[(1)]

Всем пациентам с ишемическим инсультом и ТИА необходимо проведение ЭКГ в 12 отведениях, для диагностики аритмий и ишемических изменений миокарда https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_vgd9g[(1)]

Диагноз

Какой диагноз можно поставить на основании объективного обследования, лабораторных и инструментальных данных данному больному?

Отметьте все подходящие варианты.

Гипертонический криз от 11.07.19. Гипертензивная энцефалопатияОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 гОНМК по геморрагическому типу в бассейне СМА от 11.07.2019ТИА от 11.07.19. Дисциркуляторная энцефалопатия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 г

Обоснование

Заключение по данным МРТ головного мозга, а именно МР картина многоочагового ОНМК по ишемическому типу в ВББ с обеих сторон, позволяют выставить этот диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_6hpbc[(1)]

Диагноз

Пациенту в экстренном порядке необходима консультация врача

Отметьте все подходящие варианты.

неврологанейрохирургакардиологасосудистого хирурга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

невролога

Обоснование

Больные с признаками ОНМК при поступлении в смотровой кабинет Отделения осматриваются дежурным врачом-неврологом, который: оценивает состояние жизненно важных функций организма больного, общее состояние больного, неврологический статус; по медицинским показаниям проводит мероприятия, направленные на восстановление нарушенных жизненно важных функций организма больного с признаками ОНМК; организует выполнение электрокардиографии, забора крови для определения количества тромбоцитов, содержания глюкозы в периферической крови, международного нормализованного отношения (далее - МНО), активированного частичного тромбопластинового времени (далее - АЧТВ). Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями)

Лечение

Внутривенная тромболитическая терапия при отсутствии показаний проводится в первые _____ от начала развития заболевания

Отметьте все подходящие варианты.

12 часов0,5 часа4,5 часа72 часа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

4,5 часа

Обоснование

Рекомендовано внутривенное введение рекомбинантного тканевого активатора плазминогена (rt-PA, алтеплаза) в дозе 0,9 мг/кг массы тела (максимальная доза 90 мг) пациентам с ишемическим инсультом старше 18 лет при отсутствии противопоказаний в первые 4,5 часа от начала развития заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_f9o03[(1)]

Лечение

Противопоказанием к внутривенной тромболитической терапии является

Отметьте все подходящие варианты.

геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезеТИА в предшествующее 12 месяцев в вертебро-базилярном бассейнеязвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссииартериальная гипертензия с цифрами систолического АД 150-160 на базовой терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе

Обоснование

Противопоказанием к внутривенной ТЛТ будет геморрагический инсульт или инсульт неуточненного характера в анамнезе https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_i7257[(1)]

Лечение

С целью профилактики/снижения тяжести внутричерепной гипертензии следует

Отметьте все подходящие варианты.

опустить головной конец кровати на 30°внутривенно струйно ввести раствор альбумина 20%-100 млвнутривенно струйно ввести раствор нитроглицерина 0.1%-10 млприподнять головной конец кровати на 30-40°

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

приподнять головной конец кровати на 30-40°

Обоснование

Для улучшения венозного оттока от головного мозга следует приподнять головной конец кровати на 30 - 40°. Руководство Всемирной федерации обществ анестезиологов (WFSA). Основы интенсивной терапии. Издание 2-е, переработанное и дополненное. 2016г (стр.191-192)

Лечение

Пациенту с ОНМК по ишемическому типу показана госпитализация в

Отметьте все подходящие варианты.

региональный сосудистый центртерапевтическое отделениенейрохирургическое отделениеотделение реанимации и интенсивной терапии хирургического профиля

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

региональный сосудистый центр

Обоснование

При оказании первичной медико-санитарной помощи осуществляется раннее выявление больных с признаками ОНМК и направление их в медицинские организации, в структуре которых организовано неврологическое отделение для больных с острыми нарушениями мозгового кровообращения (первичное сосудистое отделение) (далее - Отделение). Для транспортировки больного с признаками ОНМК в указанные организации вызывается бригада скорой медицинской помощи. Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 928н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения" (с изменениями и дополнениями)

Лечение

При неэффективности консервативной терапии повышенного внутричерепного давления (ВЧД) рекомендовано выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

тромболитической терапииэкстракорпоральной мембранной оксигенациидекомпрессивной краниотомииэндоваскулярной эмболизации среднемозговой артерии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

декомпрессивной краниотомии

Обоснование

Декомпрессивная краниотомияявляется последним методом интенсивной терапии повышенного ВЧД, который используют при неэффективности консервативных мероприятий в течение 6 - 12 часов с момента развития внутричерепной гипертензии. Эффективность декомпрессивной гемикраниэктомии рассматривается не только в качестве жизнеспасающей процедуры при злокачественном инфаркте, но и как процедуры, способной улучшить функциональные исходы больных. Хирургическое вмешательство включает резекцию лобно-височно-теменного фрагмента черепа диаметром не менее 12 см, дуротомию и дуропластику. Максимальная польза от декомпрессивной процедуры может быть достигнута при как можно раннем вмешательстве. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_acqj2[(1)]

Лечение

Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину

Отметьте все подходящие варианты.

5 - 6 мм рт. ст10 - 12 мм рт. ст20 – 25 мм рт. ст2 - 2,5 мм рт. ст

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

20 – 25 мм рт. ст

Обоснование

Отёк мозга является главной причиной ухудшения состояния и смерти при больших супратенториальных инфарктах. Угрожающий жизни отек головного мозга обычно развивается между 2-5 сут. ОНМК, хотя у трети пациентов нарастание неврологического дефицита может отмечаться в течение первых 24 часов. Критическим уровнем внутричерепного давления (ВЧД), требующим лечения, считают величину 20 – 25 мм рт. ст. Для объективной оценки критического уровня используют мониторинг ВЧД, проведение КТ, транскраниальной допплерографии, данные которой зачастую позволяют выявить признаки ВЧГ до появления клинического ухудшения, а также оценку неврологического статуса. Медикаментозное лечение при больших инфарктах мозга сопровождающихся отеком основывается, в основном, на данных клинического наблюдения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#paragraph_2nnbl[(1)]

Лечение

При выраженном психомоторном возбуждении возможно применение

Отметьте все подходящие варианты.

мексидола (этилметилгидроксипиридина сукцината)димедрола (дифенгидрамина гидрохлорида)галоперидолаанальгина (метамизола натрия)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

галоперидола

Обоснование

Рекомендовано при психомоторном возбуждении применение бензодиазепинов, антипсихотиков (галоперидол), вальпроевой кислоты, препаратов лития, антидепрессантов, липофильных бета-адреноблокаторов https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_v6gbc[(1)]

Лечение

К препаратам, способствующим истощению нейронов или вызывающим синдром обкрадывания в острейшем периоде ОНМК относят

Отметьте все подходящие варианты.

тиоктацид (тиоктовую (α-липоевую) кислоту)цитиколинпирацетамглицин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пирацетам

Обоснование

Не рекомендовано применять в остром периоде ишемического инсульта препараты, способствующие истощению нейронов или вызывающие синдром обкрадывания. К таким препаратам относятся ноотропы и сосудистые средства (пирацетам, аминофиллин, пентоксифиллин, ницерголин) https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/[Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. 2015] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_146/#list_item_i4ljd[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 г

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ОНМК по типу ишемии в вертебробазилярном бассейне (ВББ) от 11.07.2019 г