Лечебное дело (ПП) - кейс 208

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• биохимическое исследование крови
• общий анализ мочи

Обоснование

При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#management_of_abdominal_pain_clinical_guidelines_of_the_russian_gastroenterological_association[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_ohhk4[(1)] Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016]

При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#management_of_abdominal_pain_clinical_guidelines_of_the_russian_gastroenterological_association[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_ohhk4[(1)] Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016]

При первичном обращении за медицинской помощью нужно провести полное клиническое обследование для более полной оценки состояния здоровья пациента и выявления заболеваний, проявляющихся аналогичными симптомами https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#management_of_abdominal_pain_clinical_guidelines_of_the_russian_gastroenterological_association[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по ведению пациентов с абдоминальной болью] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_AB_2015_413/#paragraph_ohhk4[(1)] Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016]

Правильный ответ:

• ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих путей
• электрокардиографическое исследование

Обоснование

• наиболее доступный метод для выявления желчных конкрементов • позволяет провести дифференциальную диагностику с другими заболеваниями Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_74pi8[(1)]

Дифференциальная диагностика боли в правом верхнем квадранте живота, которая типична для ЖКБ, подчас представляет существенные трудности…. Это особенно актуально в отношении ишемической болезни сердца. Приступ желчной колики необходимо дифференцировать с проявлениями нижнего инфаркта миокарда, начинающейся атакой панкреатита, а также кишечной коликой. Поэтому важно полноценное физикальное исследование пациента с оценкой состояния всех систем. Для исключения инфаркта миокарда, особенно у лиц с факторами риска ИБС, целесообразно проводить регистрацию ЭКГ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_jce6n[(1)]

Правильный ответ:

• Желчнокаменная болезнь. Хронический калькулезный холецистит с приступами билиарной боли

Обоснование

• на основании жалоб, анамнеза, объективного осмотра • на основании лабораторных и инструментальных методов исследования. Приступы желчной колики могут носить стертый характер и повторяться достаточно часто; в подобных случаях диагноз иногда формулируют как «обострение хронического калькулезного холецистита». Однако во многих случаях более правильно расценивать симптоматику как проявление повторных колик, связанных с обструкцией шейки желчного пузыря. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016]

Правильный ответ:

• хирурга

Обоснование

Показания к холецистэктомии - рецидивирующие приступы билиарной колики. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_coigm[(1)]

Правильный ответ:

• острый холецистит, при котором не отмечается улучшения на фоне консервативного лечения, и его осложнения

Обоснование

Показания к холецистэктомии и оптимальные сроки для оперативного вмешательства (при отсутствии противопоказаний) |=== |Состояния |Сроки оперативного вмешательства |Рецидивирующие приступы билиарной колики |В плановом порядке |Кальцифицированный («фарфоровый») желчный пузырь |В плановом порядке |Острый холецистит (осложненные формы или отсутствие улучшения на фоне консервативного лечения) |Срочное (в ближайшие 48-72 ч) |Перенесенный острый холецистит |В плановом порядке, оптимально – в ближайшие 4-6, максимум - 12 недель |Холедохолитиаз |После извлечения камня из холедоха (практикуется также одновременное выполнение холецистэктомии и экстракции конкремента холедоха) |Атака билиарного панкреатита (высока вероятность рецидивов острого панкреатита) |В настоящую госпитализацию, но после стихания явлений панкреатита |=== Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#tab7[(1)]

Правильный ответ:

• прием спазмолитиков, также возможен прием препаратов урсодезоксихолевой кислоты

Обоснование

Поддержание нормальной массы тела и рациональное питание помогают предотвращать развитие острого холецистита, можно применять средства для перорального литолиза, доза УДХК при лечении больных с ЖКБ составляет 10–15 мг на 1 кг массы тела в день. Клиническая эффективность терапии препаратами желчных кислот отмечена при наличии клинически манифестных (нечастые приступы билиарной боли) рентгенонегативных жёлчных камней размером менее 15 мм при условии сохранения функции желчного пузыря. Для купирования билиарной колики можно применять спазмолитики различных классов. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_6eh9m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_l76pv[(2)]

Правильный ответ:

• рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев

Обоснование

Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев. Поэтому наиболее целесообразно ограничивать назначение УДХК случаями, когда у пациента имеются противопоказания к оперативному лечению или он не дает согласия на проведение холецистэктомии (класс С клинических рекомендаций). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_b5g24[(1)]

Правильный ответ:

• 3-6

Обоснование

Лечение урсодезоксихолевой кислотой проводят под контролем ультразвукового исследования каждые 3-6 месяцев. Отсутствие признаков уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности терапии. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_a43f2[(1)]

Правильный ответ:

• холецистэктомия

Обоснование

Основным методом хирургического лечения желчнокаменной болезни, протекающей с клинической симптоматикой, остается холецистэктомия. Холецитэктомия предотвращает развитие не только осложнений острого холецистита, но и рака жнелчного пузыря в отдаленном периоде. В многочисленных работах показано, что риск неблагоприятного исхода холецистэктомии низкий и опасность рецидива симптоматики при таком способе лечения наименьшая. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_coigm[(1)]

Правильный ответ:

• терапевтом или гастроэнтерологом

Обоснование

Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ_БОЛЕЗНЬ#ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ_БОЛЕЗНЬ[(1)]

Правильный ответ:

• захватывает эпигастральную область, нередко возникает в ночные часы, быстро нарастает, достигая «плато», может сопровождаться тошнотой и рвотой

Обоснование

Быстро усиливается с достижением «плато», длится до 4–6 ч, может отдавать в надлопаточную область справа. Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4406-1 Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_nbf52[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#paragraph_jm1mn[(2)]

Правильный ответ:

• соблюдение очень низкокалорийной диеты, голодание

Обоснование

Факторы, предрасполагающие к образованию билиарного сладжа, холестериновых и пигментных жёлчных камней: похудание на фоне низкокалорийной, особенно очень низкокалорийной диеты (≤800 ккал в сутки), голодание (происходит мобилизация холестерина из тканей с повышением его секреции в жёлчь; снижается энтерогепатическая циркуляция желчных кислот). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению желчнокаменной болезни. 2016г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни 2016] https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/#tab1[(1)]