Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Пульмонология - кейс 258

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Мужчина 62 лет, обратился к врачу поликлиники.

Жалобы

На кашель преимущественно в утренние часы, сопровождающийся отхождением скудной слизисто-гнойной мокроты, одышку при подъеме на 1-2 марша лестницы и ходьбе в привычном темпе на расстояние более 500 м, беспокоящих его на протяжении последних 3-4-х лет; периодически в ночные и предутренние часы больной просыпается из-за явлений респираторного дискомфорта.

Анамнез заболевания

Пациент по этому поводу не обследовался; диагноз какого-либо бронхолегочного заболевания ранее не устанавливался. Курит с 18-летнего возраста, по 1 - 1,5 пачки в день, (ИПЧ≈60 пачка/лет). В течение последних 2-3-х лет ежегодно зимой переносит по 2-3 эпизода обострения хронического бронхита, сопровождающиеся усилением одышки, кашля, увеличением объема мокроты, как правило, гнойного характера, периодически возникающими свистящими хрипами в груди, слышимыми на расстоянии, в связи с чем самостоятельно принимает антибиотики (амоксициллин, кларитромицин) и эпизодически – ингаляции фенотерол/ипратропия бромида (по совету родственника, страдающего бронхиальной астмой).

Анамнез жизни

Не работает. Пенсионер. До 60 лет на протяжении 30 лет работал водителем автобуса.

Объективный статус

Общее состояние удовлетворительное., Температура тела 37,1°С Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, влажные. Ожирение I ст. (ИМТ – 30,7 кг/м2). Дыхание с удлиненным выдохом, над обоими легочными полями выслушиваются рассеянные разнотембровые сухие свистящие хрипы. ЧД - 20/мин. АД - 130-140/80- 90 мм рт. ст. ЧСС - 86-90/мин, ритм правильный. Живот мягкий, безболезненный. Печень у края реберной дуги. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации. Периферические отеки отсутствуют

Результаты инструментальных методов обследования

Спирометрия с бронходилатационным тестом

Форсированная постбронхолитическая спирометрия: ОФВ1 59 %, ОФВ1/ФЖЕЛ - 0,65; тест с бронхолитиком – отр.

Пульсоксиметрия

SaO2 – 98% (в состоянии покоя); SaO2 – 95% (после ходьбы в привычном темпе по больничному коридору в течение 5 мин)

Пикфлоуметрия

PEF- 540 L/min

Результаты обследования

CAT- тест

mMRC

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым для постановки диагноза инструментальным методам обследования относят

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерную томографию органов грудной клеткиэхокардиографиюЭКГспирометрию с бронходилатационным тестомпикфлоуметриюпульсоксиметрию

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

спирометрию с бронходилатационным тестом
пульсоксиметрию

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется выполнять спирометрию. Оценка показателей проводится только после бронходилатационного теста для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей. Уровень убедительности рекомендаций 1 (уровень достоверности доказательств – А, с. 15) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021, с. 15 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(2)]

У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2). Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2,) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021 с.16. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]

План обследования

Клиническое течение заболевания можно оценить с помощью опросников

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

mMRC
CAT- теста

Обоснование

Выраженность одышки рекомендуется оценивать с помощью модифицированной шкалы mMRC (уровень достоверности доказательств – 1) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021 с.14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(1)]

Шкала CAT лучше отражает влияние ХОБЛ на повседневную жизнь, самочувствие пациентов и тесно коррелирует с состоянием здоровья, оцененным по вопроснику госпиталя Святого Георгия. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1,) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021 с.14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5r51e8[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_4s839i[(2)]

Диагноз

У данного пациента на основании результатов анамнеза и инструментальных методов обследования можно выставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Хронический необструктивный бронхит курильщика, обострениеБронхиальная астма, впервые выявленнаяХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, с выраженными симптомами и с частыми обострениями, бронхитический фенотип. ДН0ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, с невыраженными симптомами с частыми обострениями, эмфизематозный фенотип. ДН0

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, с невыраженными симптомами с частыми обострениями, эмфизематозный фенотип. ДН0

Обоснование

Курильщик с многолетним стажем курения (60 пачка/лет), с жалобами на одышку при физической нагрузке и кашель по утрам, применение бронхолитиков короткого действия, с частыми обострениями заболевания зимой (2-3), небольшим уровнем симптомов по CAT-10 баллов, снижением бронхиальной проходимости в соответствии со стадией GOLD2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_9pk21s[(1)]

Диагноз

На амбулаторном этапе с целью дифференциальной диагностики заболевания пациенту следует выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

КТ грудной клеткирентгенографию грудной клеткибиохимическое исследование кровиМРТ средостения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

рентгенографию грудной клетки

Обоснование

Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для оценки эмфиземы и исключения других заболеваний органов дыхания Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021 с.14. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]

Лечение

Фенотип заболевания можно оценить с помощью

Отметьте все подходящие варианты.

определения в крови CD4{plus} и СD8клинического анализа кровибиохимического анализа кровибактериологического исследования мокроты

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинического анализа крови

Обоснование

Определиться с назначением антибиотиков, при признаках бактериального воспаления, и ИГКС - по содержанию эозинофилов в крови (содержание эозинофилов крови более 300 клеток в 1 мкл вне обострения будет свидетельствовать о необходимости назначения ИГКС). Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел лечение https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5ggbcg[(1)]

Лечение

Первый шаг, который должен сделать пациент при начале лечения заболевания в соответствии с клиническими рекомендациями, это

Отметьте все подходящие варианты.

изучить комплекс физических упражненийначать никотинзаместительную терапиюотказаться от куренияначать прием короткодействующих бронхолитиков

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказаться от курения

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется отказ от курения [41,42]. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел лечение, с. 20 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_2upsqt[(1)]

Лечение

Основа терапии заболевания у пациента заключается в назначении

Отметьте все подходящие варианты.

длительнодействующих холинолитиковнизких доз ИГКС-БДБАкороткодействующих бронхолитиковкомбинации длительнодействующего холинолитика и длительнодействующего β2-агониста

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

длительнодействующих холинолитиков

Обоснование

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид По клинической картине пациент соответствует группе «С». Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел лечение, с. 20 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_uuvcj2[(1)]

Лечение

Длительнодействующим холинолитиком является

Отметьте все подходящие варианты.

вилантеролиндакатеролтиотропия бромидолодатерол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиотропия бромид

Обоснование

Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать следующие длительнодействующие антихолинергики (ДДАХ): тиотропия бромид, аклидиния бромид, гликопиррония бромид, умеклидиния бромид Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел лечение, с. 21 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab7[(1)]

Лечение

Устройство доставки Респимат имеет препарат

Отметьте все подходящие варианты.

тиотропия бромидумеклидиния бромидгликопиррония бромидаклидиния бромид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

тиотропия бромид

Обоснование

Тиотропия бромид выпускается в виде дозированного ингалятора Респимат, обеспечивающего максимальную депозицию препарата в дыхательных путях Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=list_item_6vqioj#list_item_6vqioj[(1)]

Лечение

При возникновении приступа удушья из перечисленных препаратов наиболее рационально применить

Отметьте все подходящие варианты.

фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромидафиксированную комбинацию сальметерола и флутиказонафенотеролсальбутамол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

фиксированную комбинацию фенотерола и ипратропия бромида

Обоснование

Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется назначать короткодействующие бронходилататоры для использования по потребности, при этом целесообразно комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия в одном ингаляторе с целью достижения большей бронходилатации и облегчения симптомов. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел лечение, с. 24 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_7bm2b2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab7[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_v4pkdv[(3)]

Вариатив

Этому пациенту должна быть рекомендована вакцинопрофилактика от

Отметьте все подходящие варианты.

сезонного гриппа и пневмококковой инфекциитуберкулезаменингококкавируса гепатита В

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

сезонного гриппа и пневмококковой инфекции

Обоснование

Всем больным ХОБЛ с целью уменьшения риска обострений рекомендуется ежегодная вакцинация против гриппа и вакцинация против пневмококковой инфекции, снижающая риск развития пневмонии, госпитализации и смерти. Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1) Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел профилактика, с. 45 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_tm00d7[(1)]

Вариатив

При ухудшении, если в крови появились эозинофилы в количестве 300 клеток в 1 мкл, пациенту следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

рофлумиластингаляционный глюкокортикостероидN-ацетилцистеин по 600 мг/суттиатропия бромид и олодетерол

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ингаляционный глюкокортикостероид

Обоснование

Если повторные обострения у больных ХОБЛ или эозинофилией возникают при терапии ДДАХ/ДДБА, то пациенту рекомендуется добавление ИГКС Клинические рекомендации по ХОБЛ 2021. Раздел профилактика, с.31 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_5ggbcg[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, с невыраженными симптомами с частыми обострениями, эмфизематозный фенотип. ДН0

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

ХОБЛ II стадии, средней степени тяжести, с невыраженными симптомами с частыми обострениями, эмфизематозный фенотип. ДН0