Гастроэнтерология - кейс 143

Правильный ответ:

• анализ на фекальный кальпротектин
• микроскопическое исследование кала на гельминты
• общий анализ крови
• биохимический анализ крови

Обоснование

ОАМ позволяет определить наличие инфекции мочевыводящих путей, осложняющей течение БК и требующей антибактериальной терапии, что важно как для диагностики, так и для определения тактики лечения и прогноза Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона. 3.2. Установление диагноза БК https://library.mededtech.ru/rest/documents/Recom_BK23/[Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых пациентов с болезнью Крона, 2013 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Recom_BK23/#list_item_164d[(1)]

Пациентам с БК при необходимости оценки или мониторинга активности воспаления в кишечнике рекомендовано выполнять анализ кала на фекальный кальпротектин. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_85l5k4[(1)]

Пациентам с подозрением на БК при первичной диагностике рекомендуется выполнять микроскопическое исследование кала на гельминты с применением методов обогащения для исключения паразитарной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_1tgh0c[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений выполнять определение уровня общего гемоглобина, железа, трансферрина и ферритина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Анемия является одним из наиболее часто встречающихся симптомов болезни Крона. Лейкоцитоз и увеличение СОЭ указывают на системное воспаление. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_et278v[(1)]

Рекомендуется определение уровня C-реактивного белка, общего белка, альбуминов, глюкозы, АЛТ, АСТ, холестерина, К+, Na+, Сl-, щелочной фосфатазы, фибриногена крови. ЩФ, ГГТ, АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения БК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диареи. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)]

Правильный ответ:

• КТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием кишечника
• колоноскопию с илеоскопией и биопсией
• эзофагогастродуоденоскопию

Обоснование

Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_t7q1m9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#table_vfvdg6[(2)]

Пациентам с БК для определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки и биопсией из зоны патологического процесса. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dk2i2k[(1)]

Проведение ЭГДС позволяет выявить пилородуоденальное поражение и поражение тонкой кишки, а также соответствие поражения эндоскопическим и гистологическим критериям БК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_1/#list_item_gcu7qp[(1)]

Правильный ответ:

• Болезнь Крона в форме терминального илеита, среднетяжелая атака

Обоснование

У пациента имеются кишечные проявления БК в виде болей в животе, длительно сохраняющуюся рецидивирующую диарею до 4 раз в сутки. Признаки воспаления, обусловленные высокой активностью воспалительного процесса в кишке: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, повышение уровня СРБ, фекального кальпротектина. Характерные для данного заболевания метаболические расстройства: потеря массы тела, гипопротеинемия, гипоальбуминемия. Внекишечные аутоиммунные проявления в виде артропатии, связанные с БК. Характерные для БК проявления, выявленные эндоскопически (в куполе слепой кишки глубокие щелевидные язвы до 5 мм) и лучевым методом (КТ: в терминальном отделе подвздошной кишки определяется неравномерное утолщение стенки до 12мм, стенка имеет тройную структуру (симптом "мишени"). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_e7s9rv[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_m4mll8[(2)] Частота стула до 4 р/сутки, наличие боли в животе, снижение веса, ускоренное СОЭ 25 мм\час, незначительная гипопротеинемия, артропатия как внекишечное проявление БК, повышение С-реактивного белка до 10 г\л позволяет оценить тяжесть атаки у данного пациента как среднетяжелую. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab4[(3)]

Правильный ответ:

• индекс Беста

Обоснование

Для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста); https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)]

Правильный ответ:

• эндоскопическим и морфологическим методами

Обоснование

Диагноз должен быть подтвержден: эндоскопическим и морфологическим методом и/или эндоскопическим и лучевым методом диагностики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_m4mll8[(1)]

Правильный ответ:

• воспалительный

Обоснование

На основании данных колоноскопии и КТ с контрастированием кишечника у пациента воспалительный фенотип БК. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab1[(1)]

Правильный ответ:

• внекишечное аутоиммунное проявление Болезни Крона, связанное с активностью заболевания

Обоснование

Одним из системных проявлений БК является артропатия, относящаяся к аутоиммунному проявлению Болезни Крона, связанному с активностью заболевания. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab5[(1)]

Правильный ответ:

• системные глюкокортикостероиды и иммунодепрессанты

Обоснование

Среднетяжелая атака и наличие системных проявлений (артропатии) обосновывает применение не топических, а системных глюкокортикостероиды для данного пациента в сочетании с иммунодепрессантом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_02neck[(1)]

Правильный ответ:

• цитостатик (азатиоприн)

Обоснование

Учитывая достижение клинический и биохимической ремиссии, рекомендовано продолжение терапии азатиоприном 2 мг/кг вес тела. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_7ku0r8[(1)]

Правильный ответ:

• 12 недель

Обоснование

Суммарная продолжительность терапии ГКС не должна превышать 12 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_csln74[(1)]

Правильный ответ:

• осложнение болезни Крона

Обоснование

Показаниями к оперативному вмешательству при БК служат острые и хронические осложнения, а также неэффективность консервативной терапии и задержка физического развития. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Болезнь Крона. 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ca5f06[(1)]

Правильный ответ:

• IIIб

Обоснование

IIIб группа здоровья - граждане, не имеющие хронические неинфекционные заболевания (а именно - болезней ХНИЗ согласно ВОЗ: системы кровообращения, новообразования, сахарный диабет 1 и 2-го типов, хронические болезни органов дыхания, но требующие установления диспансерного наблюдения (согласно Приказу 168н) или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по поводу иных заболеваний, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний, нуждающиеся в дополнительном обследовании. Пациент должен быть отнесен к IIIб группе здоровья, поскольку у него имеется хроническое заболевание (Болезнь Крона) по которому он должен находиться на диспансерном наблюдении у врача-терапевта, но у него отсутствуют заболевания, входящие в перечень болезней, относящихся к IIIа группе здоровья. https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404_190724/[Приказ Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения"(ред. от 19.07.2024 г.)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404_190724/#list_item_rfs7f4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz168_280224/[ПРИКАЗ ОТ 15 МАРТА 2022 ГОДА N 168Н "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОРЯДКА ПРОВЕДЕНИЯ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ВЗРОСЛЫМИ" (с изменениями на 28 февраля 2024 года)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz168_280224/#ПЕРЕЧЕНЬ_ХРОНИЧЕСКИХ_ЗАБОЛЕВАНИЙ_ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ_РАССТРОЙСТВ_ИНЫХ_СОСТОЯНИЙ_ПРИ_НАЛИЧИИ_КОТОРЫХ_УСТАНАВЛИВАЕТСЯ_ДИСПАНСЕРНОЕ_НАБЛЮДЕНИЕ_ЗА_ВЗРОСЛЫМ_НАСЕЛЕНИЕМ_ВРАЧОМ_ТЕРАПЕВТОМ[(1)]