Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 48 лет на приеме у гастроэнтеролога
Жалобы
На ноющую боль в левой подвздошной области, не зависящую от дефекации, вздутие живота, запоры по 3-4 дня, общую слабость
Анамнез заболевания
Длительное время беспокоит неустойчивый стул, поносы чередуются с запорами. За медицинской помощью ранее не обращался. Самостоятельно принимал пробиотики при поносе и слабительные при запорах, с положительным эффектом. За последние 10 лет помимо неустойчивого стула стал отмечать переодически возникающие ноющие боли в животе, чаще в левых и нижних отделах живота, которые варьируют от незначительных до интенсивных. Для купирования боли принимал спазмолитики. Диету никогда не соблюдал, употреблял большое количество жирной и мучной пищи, газированных напитков. На протяжении последних 2 лет отмечает склонность к запорам. Амбулаторно гастроэнтерологом назначался рифаксимин курсом на 10 дней с положительным эффектом. Боль в животе в течение года после приема рифаксимина практически не беспокоила, нормализовался стул. Настоящее ухудшение состояния в течение 3 месяцев, когда вновь появилось расстройство стула и стала постепенно нарастать интенсивность боли в левых отделах живота. Обратился к гастроэнтерологу.
Анамнез жизни
* Родился в 1971 г., в
* Рос и развивался соответственно возрасту
* Образование высшее, работает инженером
* Женат, 2 детей
* Вредные привычки: курение с 17 лет до 5 сигарет в сутки, алкоголем не злоупотребляет.
* Аллергологический анамнез не отягощен
* Семейный анамнез: Отец, 72 г., Гипертоническая болезнь. Мать, 70 л., холецистэктомия
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Положение активное. На вопросы отвечает правильно, ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. Рост 171 см, вес 72 кг, индекс массы тела - 24,62 кг/м2, t тела – 36,7°C. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые, чистые. Периферические лимфоузлы не пальпируются. Суставы при осмотре не изменены. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. Голосовое дрожание и бронхофония не изменены. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС=Пульс 76 в минуту. АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, симметричный, при пальпации болезненный в левой подвздошной области. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Кишечная перистальтика выслушивается. Стул 1 раз в 3-4 дня, без патологических примесей. Печень по данным перкуссии и пальпации на уровне края реберной дуги, край ровный, мягкий, безболезненный. Селезенка 10х7 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Показатель | Ед. изм. | Результат | Норма |
|---|
| Гемоглобин | г/л | 138 | 117-160 |
| Эритроциты | 10^12^/л | 4,39 | 3,8-6,1 |
| Лейкоциты | 10^9^/л | 5,2 | 4-9 |
| Гематокрит | % | 39,3 | 35-52 |
| ЦП | | 0,94 | 0,85-1,05 |
| Нейтрофилы | % | 46,7 | 45-72 |
| Лимфоциты | % | 44,0 | 18-44 |
| Моноциты | % | 4,70 | 2-12 |
| Эозинофилы | % | 1,2 | 0-5 |
| Базофилы | % | 0,40 | 0-2 |
| Тромбоциты | 10^9^/л | 255 | 150-450 |
| СОЭ мм/ч | мм/ч | 10 | 2-25 |
Общий анализ мочи
Количество 120 мл, Цвет мочи: соломенно-желтый;
Удельный вес: 1011; Прозрачность: неполная;
Реакция pH: 6,0; Белок: нет; Билирубин в моче: отрицательно; Глюкоза: отрицательно; Кетоновые тела: нет;
Клетки почечного эпителия: не обнаружено;
Плоский эпителий: немного;
Уробилиноген: в норме;
Цилиндры гиалиновые: не обнаружено;
Цилиндры зернистые: не обнаружено;
Эритроциты:0-1 в препарате; Лейкоциты: 1-3 в препарате;
Бактерии: немного; Слизь: немного; Соли: оксалаты, немного;
Копрограмма
Форма: оформленный; Цвет: коричневый;
Консистенция: плотная;
Реакция на стеркобилин: положительная;
Реакция на скрытую кровь: слабоположительная;
Соединительная ткань: нет;
Мышечные волокна без исчерченности: немного; Мышечные волокна с исчерченностью: умеренно;
Жир нейтральный: немного;
Жирные кислоты: нет; Мыла: немного;
Крахмал: внеклеточный умеренно;
Иодофильная флора: патологическая немного;
Растительная клетчатка непереваримая: много;
Растительная клетчатка переваримая: немного;
Слизь: умеренно; Эпителий: не обнаружен;
Лейкоциты: не обнаружены; Эритроциты: нет;
Анализ кала на скрытую кровь
отрицательный
Тиреотропный гормон
Тиреотропный гормон (ТТГ), 3,0 мМЕ/л (норма 0,17-4,07 мМЕ/л)
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень: Контуры четкие, ровные. Размеры незначительно увеличены, левая доля 55 х 84 мм (по средней линии живота, норма до 60 х 100), правая доля 112 х 143 мм (по среднеключичной линии, норма до 125 х 145). Эхогенность повышена. Эхоструктура умеренно диффузно-неоднородная. Сосудистый рисунок: не изменен. Печеночные вены обычного диаметра, 9-9,5 мм.
Желчный пузырь: Размер не увеличен, 80 х 21 мм; форма изменена, с перегибом в области тела. Толщина стенки 2,5 мм. Эхогенность стенки повышенная, эхоструктура однородная. Пристеночные образования имеются, единичные полипы от3 мм до 6х5 мм. Содержимое однородное. Внутрипеченочные желчные протоки: не расширены. Гепатикохоледох: незначительно расширен до 7,0 мм.
Поджелудочная железа: Контуры четкие, ровные. Размеры нормальные; головка 27 мм; тело 17 мм; хвост 26 мм. Эхогенность умеренно повышенная, эхоструктура несколько диффузно-неоднородная. Главный панкреатический проток не расширен.
Портальная вена – диаметр не изменен, 9 мм. Селезеночная вена – диаметр не изменен, в области тела поджелудочной железы 5 мм. Селезенка: Размеры нормальные, 115 х 57 мм; эхоструктура обычная, очаговые изменения отсутствуют.
Правая почка: положение типичное. Контуры четкие, ровные. Размер обычный, 115 х 44 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 18 мм. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена. Левая почка: положение типичное. Размер обычный, 104 х 41 мм. Паренхима – эхогенность нормальная, толщина 16 мм. Синус – эхогенность нормальная. Полостная система не расширена. Очаговые изменения отсутствуют. Кортико-медуллярная дифференцировка сохранена.Свободная жидкость в брюшной полости не определяется.
Дополнительно: Стенки поперечно-ободочной, нисходящего и сигмовидного отдела утолщены до 3-4 мм, с подчеркнутым гипоэхогенным мышечным слоем, множественными дивертикулами в стенках, без признаков воспалительных изменений, размером до 11х2,6 мм. Клетчатка вокруг не изменена, в дистальном участке сигмовидной кишки визуализируется единичный лимфоузел размером 10х4,6 мм.
Колоноскопия
Осмотр в белом свете и в режиме узкого спектра. Видеоколоноскоп проведен в купол слепой кишки. Баугиниева заслонка губовидной формы, обращена в слепую кишку. Осмотрено 20 см тонкой - подвздошной кишки - слизистая оболочка бархатистая, розовая. Устье червеобразного отростка без отделяемого, без признаков воспаления. Тонус толстой кишки сохранен, нормальный. Перистальтика прослеживается в полном объеме. Просвет кишки на всем протяжении широкий, стенки эластичные, слизистая оболочка бледно-розовая, блестящая, складки и гаустры образуют типичный просвет. В сигмовидной и нисходящей кишке множественные дивертикулы диаметром до 5 мм без признаков воспаления. Капиллярный рисунок слизистой оболочки соответствует отделам кишки. При осмотре прямой кишки зоны зубчатой линии и нижнеампулярного отдела - увеличенные геморроидальные вены, слизистая оболочка визуально не изменена.
КТ-энтероколонография
На серии аксиальных томограмм органов брюшной полости и малого таза свободная жидкость в полостях не определяется. Печень обычной формы и положения, в размерах не увеличена. Контуры ровные, четкие. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Внутрипечёночные и внепечёночные желчные протоки не расширены. Ворота дифференцированы. Селезенка не увеличена в размерах, структура не изменена. Вены портальной системы не расширены. Анатомия целиако-мезентериального бассейна типичная. Желудок субтотально заполнен газом и жидкостью, стенки не утолщены, складчатость сохранена. Тонкая кишка без особенностей. Топография толстой кишки не изменена, удлинения и расширения кишки не выявлено. В сигмовидной и нисходящей кишке множественные дивертикулы диаметром до 5 мм, без признаков перифокального воспаления. Аппендикулярный отросток расположен ретроцекально, не изменен. Поджелудочная железа обычной формы и положения, размерами: головка 30 мм, тело 25 мм, хвост 24 мм. Контуры четкие, дольчатые. Плотность паренхимы в пределах нормальных значений. Структура не изменена. Узловых образований и патологических включений не выявлено. Вирсунгов проток не расширен. Перипанкреатическая клетчатка структурна. Положение, размеры и структура надпочечников без особенностей. Почки расположены обычно, в размерах не изменены. Контуры ровные, четкие. Мочевой пузырь достаточного наполнения, с тонкими стенками. Контуры четкие. Структура скелета исследованного уровня без деструктивных изменений.
