Гематология - кейс 45

Правильный ответ:

• ферритина сыворотки
• общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС)
• расчет степени насыщения трансферрина железом
• уровня сывороточного железа

Обоснование

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_ddq564[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_ddq564[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_ddq564[(1)]

Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЖДА исследовать сывороточные показатели обмена железа – исследование уровня ферритина в крови, исследование уровня трансферрина сыворотки крови, исследование железосвязывающей способность сыворотки (ОЖСС), исследование уровня железа сыворотки крови и исследование насыщения трансферрина железом (НТЖ) для верификации наличия абсолютного дефицита железа [23–25]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_ddq564[(1)]

Правильный ответ:

• рентгенографии органов грудной клетки
• УЗИ органов брюшной полости
• колоноскопии
• эзофагогастродуоденоскопии

Обоснование

Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3, 16, 17, 57, 58]: * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости; * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное); * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез; * Регистрация электрокардиограммы. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_is35vl[(1)]

Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА проведение следующих инструментальных исследований для поиска возможного источника кровотечения и выявления сопутствующей патологии [3, 16, 17, 57, 58]: * Рентгенография легких или КТ органов грудной полости; * Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, малого таза (комплексное); * Ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез; * Регистрация электрокардиограммы. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_is35vl[(1)]

Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения [59–61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_83mm9h[(1)]

Рекомендуется: всем пациентам с впервые установленным диагнозом ЖДА мужского пола, а также женщинам в постменопаузе либо в репродуктивном возрасте, у которых ЖДА не коррелирует с ежемесячной потерей менструальной крови или родами, проведение эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), колоноскопии и интестиноскопии в указанном порядке, до момента обнаружения достоверного источника кровопотери в ЖКТ, либо его исключения [59–61]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_83mm9h[(1)]

Правильный ответ:

• Железодефицитная анемия

Обоснование

Диагноз ЖДА основывается на характерной клинико-гематологической картине заболевания и наличии лабораторных доказательств абсолютного дефицита железа. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_h72h65[(1)] *Комментарии:* отличительными признаками ЖДА являются низкий уровень сывороточного ферритина, отражающий истощение тканевых запасов железа, и повышенные показатели ОЖСС и трансферрина (Табл. 2). Показатели сывороточного железа и коэффициент НТЖ в типичных случаях снижены, однако наличие нормальных и даже повышенных показателей не исключает диагноз ЖДА, поскольку прием пациентом накануне исследования железосодержащих препаратов, мясная диета или предшествующая (за 10-14 дней) трансфузия эритроцитсодержащих компонентов крови могут сильно исказить показатель сывороточного железа и, соответственно, коэффициент НТЖ, что необходимо учитывать при оценке результатов исследования. Развитию ЖДА предшествует период латентного железодефицита, лабораторными критериями которого служат низкие показатели сывороточного железа и ферритина на фоне нормального уровня гемоглобина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_vmm88i[(2)]

Правильный ответ:

• Менструальные кровотечения

Обоснование

Основными причинами развития ЖДА у женщин в репродуктивном возрасте служат обильные менструальные кровотечения, беременность, роды (особенно повторные) и лактация. У женщин в постменопаузе и у мужчин основной причиной развития железодефицита является кровопотеря из желудочно-кишечного тракта. Дефицит железа может развиться и без кровопотери, например, в период интенсивного роста детей, при растительной диете, вследствие резекции желудка или кишечника, а также в результате нарушения всасывания железа у лиц с воспалительными заболеваниями кишечника. Развитие ЖДА возможно у доноров крови, постоянно сдающих кровь в течение многих лет, а также у пациентов с хронической почечной недостаточностью, находящихся на программном гемодиализе (еженедельные потери 30-40 мл крови в контуре диализатора) [1–3]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_3vq20a[(1)]

Правильный ответ:

• не показана

Обоснование

Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 68–71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_1frufm[(1)]

Правильный ответ:

• пероральных препаратов железа

Обоснование

Рекомендуется пациентам с ЖДА легкой или средней степени тяжести назначение пероральных препаратов двухвалентного железа или пероральных препаратов трехвалентного железа с целью возмещения дефицита железа в организме. Дозы препаратов железа и длительность лечения рассчитывают индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и терапевтического плана лечения (Приложение А3). Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 68–71]. Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_1frufm[(1)]

Правильный ответ:

• плохая переносимость терапии

Обоснование

Рекомендуется назначение парентеральных препаратов трехвалентного железа с тяжелой ЖДА (концентрация гемоглобина менее 70 г/л), продолжающейся кровопотерей, а также в случаях неэффективности, плохой переносимости или наличия противопоказаний к применению препаратов железа в лекарственной форме для перорального применения для достижения излечения (Приложение А3). Длительность терапии рассчитывается индивидуально с учетом возраста, массы тела пациента и степени дефицита железа. Применение некоторых препаратов железа (В03А) ограничено у детей [3, 14, 15, 80]. Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#list_item_8o7l0r[(1)]

Правильный ответ:

• абсцессов

Обоснование

Внутримышечное введение препаратов железа не используется из-за низкой эффективности, развития местного гемосидероза и опасности развития инфильтратов, абсцессов и даже миосаркомы в месте введения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_69upg5[(1)]

Правильный ответ:

• 8-12

Обоснование

*Комментарии:* эффективность лечения пациентов с ЖДА определяется по динамике клинических и лабораторных показателей. Самочувствие пациентов начинает улучшаться через 5-6 дней после начала ферротерапии, содержание ретикулоцитов повышается через 8-12 дней, концентрация гемоглобина возрастает через 2,5-3 недели и нормализуется в большинстве случаев через месяц или позже. По окончании курса лечения препаратами железа необходимо контролировать показатели гемоглобина ежемесячно в течение года для определения необходимости поддерживающей ферротерапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_cfuip9[(1)]

Правильный ответ:

• 20-25

Обоснование

Ретикулоцитарный криз или ретикулоцитарная реакция – повышение количества ретикулоцитов более, чем на 20-25% от исходного. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_vmj1g2[(1)]

Правильный ответ:

• 120-140

Обоснование

Целью лечения ЖДА является введение железа в количестве, необходимом для нормализации уровня гемоглобина (у женщин 120-140 г/л, у мужчин 130-160 г/л) и восполнения тканевых запасов железа (ферритин сыворотки > 40-60 нг/мл). Для лечения и профилактики используют пероральные препараты двухвалентного железа (код В03АА по АТХ классификации) или пероральные препараты трехвалентного железа (код В03АВ по АТХ классификации). Количественный и качественный состав лекарственных препаратов железа сильно варьирует: высоко- и низкодозированные, односоставные и комбинированные. В соответствии с рекомендацией ВОЗ оптимальная доза железа для лечения ЖДА составляет 120 мг в день, для профилактики железодефицита – 60 мг в день. Однако, к настоящему времени получены доказательства того, что применение препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца) имеет достаточную эффективность и меньшую частоту побочных эффектов, чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов [3]. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_qbvb0f[(1)]

Правильный ответ:

• низкодозированные препараты в альтернирующем режиме

Обоснование

*Комментарии:* сегодня имеются доказательства достаточно высокой эффективности и меньшей частоты побочных реакций при применении препаратов железа в низких дозах короткими курсами (2 недели в месяц) или альтернирующими режимами (через день в течение месяца), чем применявшиеся ранее препараты железа в высоких дозах, в том числе в виде повторных (2-3 раза в день) приемов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2024 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669_24/index.html#paragraph_jcgler[(1)]