Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больная Р., 32 года. В психоневрологический диспансер поступил выписной эпикриз из психиатрического стационара, в котором содержится информация о вступившем в силу решении суда об изменении вида принудительного лечения (ПЛ) в отношении больной Р. с ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа на принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. В связи с чем Р. выписана из психиатрического стационара. Находится в кабинете участкового психиатра. Решаются вопросы: диагностики психического расстройства; соответствия реализованных мер по предупреждению общественной опасности психическому состоянию Р.; наличия связи психического расстройства Р. с возможностью причинения иного существенного вреда либо с опасностью для себя или других лиц; определения факторов, способствующих общественной опасности Р.; выбора эффективных мер предупреждения повторного противоправного поведения больной Р.
Жалобы
Предъявляет жалобы на повышенную утомляемость, периодически возникающую «путаницу мыслей».
Анамнез заболевания
Отец Р. злоупотреблял алкогольными напитками, был «необычно замкнутый». В 14-летнем возрасте Р. изменилась в поведении – «замкнулась в себе», стала «неуправляемой, раздражительной», провоцировала драки с одноклассниками, была поставлена на учет в инспекцию по делам несовершеннолетних. В 2000 г. впервые осмотрена психиатром с жалобами на замкнутость, рассеянность. В психическом состоянии выявлялись «неустойчивое, отвлекаемое внимание, медлительность, заторможенность психических процессов, замкнутость». Устанавливался диагноз «невроз у девочки с тревожно-мнительными чертами характера». В школьной характеристике указывалось, что у Р. «заниженная самооценка, испытывает неприязнь к окружающим людям, в поведении импульсивна, в поступках непредсказуема, преследует учителей, вмешивается в их личную жизнь, учится слабо». В 2002 г. Р. повторно осмотрена психиатром, выставлен диагноз «психопатоподобный синдром». После окончания 9 классов непродолжительное время обучалась в колледже, однако вследствие «драк с сокурсниками, грубого поведения в отношении преподавателей» была отчислена. В 2005 г. в состоянии алкогольного опьянения выпрыгнула из окна 4 этажа, находилась на стационарном лечении с диагнозом: «кататравма: закрытый перелом 4 поясничного позвонка, закрытые переломы обеих пяточных костей». В течение нескольких лет злоупотребляет алкогольными напитками, в 2008 г. эпизодически вводила внутривенно героин. С 2008 г. Р. «преследовала сотрудников УВД: звонила по телефону, оскорбляла, приходила домой и звонила в дверь, высказывала угрозы». Ежедневно по несколько раз звонила по телефонам в отделение полиции, задавала один и тот же вопрос: «ты меня хочешь?». За данные деяния Р. неоднократно привлекалась к административной ответственности. В 2012 г. была судима за попытку кражи. В период следствия проходила судебно-психиатрическую экспертизу. При освидетельствовании выглядела неопрятно. Контакт носил малопродуктивный характер, держалась без дистанции, на вопросы отвечала не по существу, анамнестические сведения не сообщала. Бравировала своей нетрадиционной сексуальной ориентацией, предлагала вступить с ней в половую связь. Рассказывала, что с подобными предложениями ежедневно на протяжении 3-х лет звонила сотрудницам РОВД. Фон настроения был приподнят, эмоциональные проявления неадекватные, малодифференцированные, амбивалентные. Интеллект невысок, внимание избирательное, описывались нарушения мышления в виде разноплановости, паралогичности. В заключении экспертов указывалось, что «волевые процессы Р. грубо снижены, критика к состоянию отсутствует». Психопродуктивной симптоматики на момент обследования не выявлено. В экспертном отделении в непристойной форме делала предложения персоналу и подэкспертным вступить с ней в сексуальные отношения. С диагнозом «органическое расстройство личности» Р. признавалась «ограниченно вменяемой» (ст. 22 УК РФ), ей назначалось принудительное наблюдение и лечение у врача-психиатра в амбулаторных условиях. При посещениях психиатра жаловалась на «несдержанность, желание кого-нибудь ударить»; держалась без чувства дистанции, в речи употребляла жаргонные выражения, критики не было; открыто высказывалась о своих сексуальных предпочтениях – «тянет к женщинам». Описывалась «расторможенной, примитивной, некритичной». В 2013 г. ПЛ было отменено. В последующем психиатром не наблюдалась, по месту жительства характеризовалась отрицательно: «злоупотребляла алкоголем, вела аморальный образ жизни, склонна к общению с асоциальными лицами». 28.09.2015 г. Р. была задержана в нетрезвом виде и доставлена в отдел полиции, где «по внутреннему телефону позвонила инспектору ОДН и попросила спуститься. В ходе разговора схватила инспектора за руку, показала непристойный жест, затем схватила за одежду, выражалась грубой нецензурной бранью». Привлечена к уголовной ответственности по ст. 318 ч 1 УК РФ, признана невменяемой, назначено ПЛ в медицинской организации, оказывающей психиатрическую помощь в стационарных условиях общего типа. 23.03.2019 г. решением суда вид ПЛ изменен со стационарного на амбулаторный.
Анамнез жизни
Родилась 3-м ребенком в семье. Ранее развитие без особенностей. Посещала детские дошкольные учреждения, от сверстников в развитии не отставала, поведенческих и адаптационных проблем не отмечалось. Была активная, подвижная, дружила преимущественно с мальчиками. Обучение в школе начала своевременно, училась удовлетворительно, занималась спортом. Окончила 9 классов общеобразовательной школы, специальности не имеет. Непродолжительное время (менее года) занималась распространением газет, после увольнения не работала. В 2010 году вне брака родила дочь, воспитанием которой не занимается. Проживает в 4-х комнатной квартире вместе с родителями, дочерью и братьями. Взаимоотношения в семье конфликтные.
Объективный статус
Психическое состояние. Доступна формальному контакту. Эмоционально неустойчива – в процессе беседы периодически нелепо улыбается, легко выдает реакции раздражения. Переспрашивает вопросы, при этом поясняет, что таким образом тянет время, чтобы обдумать, что ответить. Речь короткими штампованными фразами, часто использует слова-связки. Анамнестические сведения излагает путем опроса. Сообщает, что стала чувствовать себя лучше, прошли головные боли, стала спокойнее. Полагает, что это произошло на фоне приема лекарств. Рассказывает, что дома всегда была неблагополучная обстановка - брат издевался, отец злоупотреблял алкоголем и бил ее. Сообщает, что поначалу училась хорошо, потом в 8 классе изменилась, стала раздражительность, вспыльчивой, не хотела общаться с окружающими. Не отрицает злоупотребление алкоголем. Сообщает, что вводила себе внутривенно наркотические препараты - «становилась веселой», но могла и без них обходиться. Рассказывает, как неоднократно совершала кражи продуктов из магазина. На вопросы по поводу правонарушения поясняет, что сотрудников полиции знала давно, еще с подросткового возраста, периодически сообщала им «о продаже на районе спирта, наркотиков». Сотрудницы женского пола ей понравились, звонила им часто. В отношении правонарушения сообщает, что ее хотели лишить родительских прав - была пьяная, разозлилась, схватила сотрудницу полиции «за грудки». Говорит, что больше сотрудникам полиции звонить не будет - «надоело, уже не интересно». Планирует устроиться на работу распространителем газет, заниматься воспитанием дочери. Тягу к алкоголю и наркотическим средствам в настоящее время отрицает - «мне разъяснили, понимаю, что мне употреблять нельзя». Настроена на наблюдение у психиатра, прием поддерживающей терапии. Интеллект невысок, суждения легковесны, поверхностны. Эмоционально изменена, маловыразительна. Мышление не всегда целенаправленное, с паралогичностью, соскальзыванием. Критика к своему состоянию и совершенному деянию, прогностические функции нарушены.
