Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 393

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 25 лет обратилась к врачу общей практики.

Жалобы

* общая слабость, * утомляемость, * покраснение скул, зоны декольте, * повышение температуры тела до 37,2 С, * боли в межфаланговых суставах кистей, плечевых, коленных суставах.

Анамнез заболевания

Три месяца назад после отдыха на море появилось покраснение кожи в области скул и в зоне декольте. К врачам не обращалась, пользовалась косметическими средствами. В течение этих трех месяцев отмечает появление и усиление слабости, утомляемости, снижение работоспособности. Два дня назад появились боли и припухлость в суставах кистей, чувство скованности в них, повысилась температура тела до 37,3°С. Подобные симптомы появились впервые, хронических заболеваний не отмечает, лекарственные препараты не принимает.

Анамнез жизни

* Работает экономистом, вредностей нет. * Перенесенные заболевания: ОРВИ. * Гемотрансфузии отрицает. * Аллергологический анамнез не отягощен. * Наследственность не отягощена. * Жилищно-бытовые условия удовлетворительные. * Вредные привычки отрицает.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост - 175 см, вес- 60 кг, ИМТ - 19 кг/м2. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы: сыпь на скулах в виде эритемы, распространяющая на носогубную зону. Видимые слизистые - физиологической окраски, чистые, на твердом небе безболезненное изъязвление. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система – болезненность при пальпации и припухлость пястнофаланговых суставов, проксимальных межфаланговых суставов кистей, плечевых, коленных суставов. Легкие: перкуторный звук легочной, при аускультации дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. ЧДД 16 в минуту. Сердце - границы относительной тупости в норме, тоны приглушены, ритмичны. АД 110/80 мм рт. ст., ЧСС 74 в мин, пульс 74 в мин. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги, селезенка не пальпируется. Периферических отеков нет. Пульсация периферических сосудов сохранена.

Результаты обследования

Общий анализ крови

Гемоглобин 102 г/л, эритроциты 3,87х1012/л, ретикулоциты 6%, лейкоциты 2,8х109/л, тромбоциты 65х109/л, СОЭ 37 мм/ч.

Общий анализ мочи

ОАМ: соломенно-желтая, прозрачная, удельный вес 1012, белок отрицательный, лейкоциты 1-2 в поле зрения, эритроциты 1-2 в поле зрения, эпителий плоский единицы в поле зрения.

Результаты обследования

Антинуклеарный фактор

Положительные