Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 76
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной К. 66 лет обратился к участковому терапевту по месту жительства
Жалобы
Жалобы на слабость, прогрессирующие снижение толерантности к физической нагрузке из-за одышки. В настоящее время одышка возникает при умеренной физической нагрузке: при быстрой ходьбе и ходьбе примерно на 200-300 метров, при подъёме на 1 лестничный пролет, что вынуждает его остановиться и отдохнуть. Иногда к вечеру возникает умеренная отечность ног.
Анамнез заболевания
Кардиологический и пульмонологический анамнез пациент отрицает. Утверждает, что кроме сахарного диабета, который диагностировали 3 года назад во время планового ежегодного медицинского осмотра, ничего не беспокоит. Состоит на учете у эндокринолога, принимает: гликлазид 60 мг и метформин 1500 мг в сутки, уровень гликозилированного гемоглобина 2 месяца назад составил 6,8%. Одновременно с верификацией диагноза сахарного диабета была выявлена диабетическая микроангиопатия: ретинопатия и нефропатия. С нефропротективной целью был назначен лизиноприл 5 мг, который пациент регулярно принимает по настоящее время. Так же 3 года назад был диагностирован метаболический синдром: ожирение II степени, гипертриглицеридемия и гиперхолестеринемия. Пациент, придерживаясь диеты, значительно похудел, регулярно принимает аторвастатин 40 мг в сутки. Повышения АД не отмечалось. При детальном расспросе выяснено, что примерно полгода назад после выраженной гипогликемии с уровнем глюкозы крови 2,5 ммоль/л (пациент принял сахароснижающие лекарства и опаздывая на работу не успел поесть) к вечеру возникла выраженная слабость, холодный липкий пот (уровень гликемии при этом был в норме). На следующий день при незначительной нагрузке возникала одышка и выраженная слабость. Данное плохое самочувствие пациент объяснил низким АД, которое ему не было свойственно, в те дни АД составляло 95/65 - 110/70 мм.рт.ст. Пациент взял отпуск на неделю и «отлежался дома», много отдыхал, сильно ограничил свою физическую активность. Постепенно состояние его улучшилось, повысилась толерантность к физической нагрузке, однако одышка сохранилась.
Анамнез жизни
Перенесенные заболевания: детские инфекции, ОРЗ. Профессиональный анамнез: работа в офисе. Малоподвижный образ жизни. Вредные привычки: умеренное потребление алкоголя, не курит. Любит горячий крепкий чай, кофе. Семейный анамнез: мать страдает сахарным диабетом 2 типа, артериальной гипертензией и ожирением. Отец умер от инфаркта в возрасте 68 лет. Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6оС. Больной гиперстенического телосложения. Рост 180 см, вес 90 кг, ИМТ 27,78 кг/м2, объём талии 109 см. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки нормальной окраски, сухие, высыпаний нет. Периферических отеков нет. Грудная клетка правильной формы, при пальпации эластична, безболезненна. Голосовое дрожание не изменено. Частота дыхания 16 в 1 мин. При сравнительной перкуссии легких определяется ясный легочный звук, с небольшим притуплением в нижних отделах. При топографической перкуссии – границы легких в пределах нормы. При аускультации легких: дыхание везикулярное, в нижних отделах единичные влажные хрипы. Верхушечный толчок определяется в пятом межреберье на 2 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца в пределах нормы. При аускультации сердца: тоны ясные, ритмичные, шумов нет. Пульс 94 в 1 мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, АД 135/85 мм рт. ст. Язык обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Пальпация кишечника без особенностей. Нижний край печени пальпируется у края реберной дуги, гладкий, мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 10-9-8 см. Селезенка не увеличена. Область почек не изменена, почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь расположен за лонным сочленением, не пальпируется; болезненность в области верхней и нижней мочеточниковой точках не определяется.
Результаты лабораторных методов обследования
Глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин
Оптимальные значения липидных параметров плазмы крови, для группы очень высокого риска
Холестерин
6,2 ммоль/л
< 4,0 ммоль/л
Холестерин ЛПНП
4,5 ммоль/л
≤ 1,5 ммоль/л
Холестерин ЛПВП
0,9 ммоль/л
Для мужчин >1,0 ммоль/л
Триглицериды
2,7 ммоль/л
≤ 1,7 ммоль/л
Определение коэффициента де Ритиса
По анализам пациента коэффициент де Ритиса (АСТ/АЛТ) = 1,3 (норма)
Электрофорез белков сыворотки крови
Показатель
Результат
Норма
Альбумины
57,6%
56,5-66,5%
Глобулины
42,4%
33,5-43,5%
α1- глобулины
4,2%
2,5-5,0%
α2-глобулины
7,8%
5,1-9,2%
β-глобулины
11,8%
8,1-12,2%
γ-глобулины
18,6%
12,8-19,0%
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография (ЭКГ) в покое
Инструментальные методы обследования.PNG
Трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)
*Заключение*: полости сердца не расширены, клапанный аппарат не изменен. Признаки атеросклероза восходящей части дуги аорты. Обнаружены зоны акинеза перегородки и гипокинеза верхушки левого желудочка. ФВ 45%
Рентгенография органов грудной клетки
*Заключение:* признаки умеренного венозного застоя в легких. Инфильтративных теней нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
липидный спектр крови
глюкоза крови натощак, гликозилированный гемоглобин
клинический анализ крови
Обоснование
Скрининговый метод обследования. Всем пациентам с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуется провести исследование липидного спектра крови натощак, включая оценку уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХсЛНП). Дислипопротеидемия – нарушение соотношения основных классов липидов в плазме, является ведущим фактором риска атеросклероза. В большинстве случаев основной причиной развития стенокардии является атеросклеротическое поражение коронарных артерий. Протатерогенными считаются липопротеиды низкой плотности и очень низкой плотности.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8qkcqp[(1)]
Необходимо понять, достигнут ли целевой уровень гликированного гемоглобина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)]
Данный анализ является скрининговым для вех пациентов.
Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n[Приказ от 10 мая 2017 г. N 203н Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikazN203n/#table_h0famb[(1)]
Всем пациентам с ИБС или подозрением на нее при первичном обращении рекомендуется проводить общий (клинический) анализ крови, развернутый с измерением уровня гемоглобина, числа эритроцитов и лейкоцитов для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера возникновения стенокардии
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_4l2hha[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография (ЭКГ) в покое
рентгенография органов грудной клетки
трансторакальная эхокардиограмма (ЭхоКГ)
Обоснование
Скрининговый метод обследования, особенно пациентов с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний. Регистрация 12-канальной электрокардиограммы (ЭКГ) в покое и расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для выявления признаков ишемии в покое (в том числе, безболевой ишемии миокарда), а также возможного наличия зубца Q, сопутствующих нарушений ритма и проводимости сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_01sg4c[(1)]
Прицельная рентгенография органов грудной клетки рекомендуется пациентам с подозрением на ИБС и сердечную недостаточность для определения наличия и выраженности нарушений внутрилегочной гемодинамики (венозного застоя, легочной артериальной гипертензии), а также свободной жидкости в плевральных полостях
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_pqrcns[(1)]
Трансторакальная эхокардиография (ЭхоКГ) в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов рекомендована всем пациентам с подозрением на ИБС для: 1) исключения других причин боли в грудной клетке; 2) выявления нарушений локальной сократимости (НЛС) левого желудочка; 3) измерения фракции выброса (ФВ) ЛЖ; 4) оценки диастолической функции ЛЖ; 5) выявления патологии клапанного аппарата сердца
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_3sbm5k[(1)]
ИБС. Постинфарктный кардиосклероз выставлен на основании типичных данных ЭКГ: комплекс типа QS в V1-V4 и данных ЭХО-КГ - обнаружены зоны акинеза перегородки и гипокинеза верхушки левого желудочка. ФВ 45%. ХСН II A cд выставлена на основании классификации Стражеско-Василенко: II A стадия - нарушение гемодинамики выражено умеренно, отмечается нарушение функции какого-либо отдела сердца (право- или левожелудочковая
недостаточность).
Внутренние болезни в 2-х томах: учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_h624b#list_item_h624b[(1)]
У данного пациента имеются признаки левожелудочковой недостаточности: одышка, застойные явления в легких. II фк по NYHA определен на основании следующих критериев: к II фк относятся пациенты с заболеванием сердца, которое вызывает небольшое ограничение физической активности. В покое пациенты чувствуют себя хорошо. Обычная физическая нагрузка вызывает чрезмерную усталость, сердцебиение, одышку или стенокардию.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=КЛАССИФИКАЦИЯ_9#КЛАССИФИКАЦИЯ_9[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек
Обоснование
Типичными клиническими признаками хронической сердечной недостаточности являются: одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к нагрузкам, слабость и утомляемость, увеличение в объеме лодыжек.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
натрийуретических гормонов
Обоснование
Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется определение уровня натрийуретических гормонов.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_uojt24[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма
Обоснование
Физическая реабилитация рекомендуется всем пациентам с ХСН в стабильном состоянии, вне зависимости от функционального класса. Противопоказаниями к физической реабилитации являются активный миокардит, стенозы клапанных отверстий, цианотические врожденные пороки, угрожающие жизни нарушения ритма, тяжелая стенокардия у пациентов с низкой ФВ ЛЖ.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_24l41t[(1)]
иАПФ рекомендуются всем пациентам с симптоматической сердечной недостаточностью и сниженной фракцией выброса ЛЖ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за СН и смерти.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[ Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]
β-АБ рекомендуются пациентам после перенесенного ИМ и с наличием систолической дисфункции ЛЖ для снижения риска смерти и профилактики развития симптомов СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_1b9h9o[(2)]
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС в качестве ингибитора агрегации тромбоцитов рекомендуется назначение ацетилсалициловой кислоты (АСК)** в дозе 75–100 мг в сутки
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_uirt06[(1)]
ЛЕЧЕНИЕ СД 2 ТИПА:
Питание
Физическая активность
Сахароснижающие препараты
Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 9-й выпуск (дополненный). – М.; 2019.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algoritmy_sd_9-y/#list_item_b8gd89[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
55-60
Обоснование
При применении БАБ наибольшее снижение потребности миокарда в кислороде и прирост коронарного кровотока достигается при ЧСС 55—60 уд/мин.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_bkf97p[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
МРТ (магнитно-резонансная томография)
Обоснование
МРТ сердца рекомендуется как неинвазивная методика, дающая возможность оценить анатомию и функцию сердца. МРТ является золотым стандартом в оценке размеров и объема камер сердца, массы миокарда, сократительной функции.
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_r90b3h[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сахарный диабет
Обоснование
Сахарный диабет является наиболее частой причиной развития безболевой ишемии миокарда, увеличивает риск развития инфаркта миокарда.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_53u6ng[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
<1,4
Обоснование
Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ивабрадин
Обоснование
При наличии противопоказаний к назначению БАБ или не-ДГП-БКК (верапамил, дилтиазем) пациентам со стабильной стенокардией рекомендуется назначить ивабрадин при ЧСС > 80 и синусовом ритме
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_1ppkdl[(1)]
Верапамил нельзя назначать при синдроме слабости синусового узла, АВ-блокаде II-III степени
Клиническая фармакология и фармакотерапия : учебник / Под ред. В. Г. Кукеса, А. К. Стародубцева. - 3-е изд. , доп. и перераб. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 832 с. - ISBN 978-5-9704-2646-3
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970426463/?anchor=paragraph_26c4vj#paragraph_26c4vj[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Основное заболевание: ИБС. Постинфарктный кардиосклероз (инфаркт миокарда неопределенной давности).
Фон: Дислипидемия. Атеросклероз аорты, сосудов сердца
Сочетанное заболевание: Сахарный диабет 2 типа, диабетическая макроангиопатия (целевой уровень HbA1c < 7,5 %)
Осложнение: ХСН II А сд, II фк по NYHA
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
