Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Н. 61 года, пенсионер, обратился к врачу-терапевту участковому.
Жалобы
на
* одышку, возникающую при небольшой физической нагрузке, проходящую в покое,
* эпизоды удушья в ночное время суток, вынуждающие больного принять вертикальное положение,
* тяжесть в правом подреберье,
* отеки голеней и стоп,
* слабость, повышенную утомляемость,
* уменьшение объема выделяемой мочи.
Анамнез заболевания
В течение длительного времени (приблизительно с 45 лет) страдал артериальной гипертензией с повышением АД до 170/100 мм рт.ст., однако не обследовался, лечения не получал. В возрасте 60 лет без предшествующей стенокардии перенес инфаркт миокарда, лечился стационарно консервативно. Рекомендованную при выписке из стационара терапию принимал в течение 1 месяца, затем все препараты самостоятельно отменил, мотивируя удовлетворительным самочувствием. В течение года после инфаркта миокарда больной отметил снижение цифр АД и появление одышки сначала при обычной, потом и при незначительной физической нагрузке, что ограничивало его повседневную активность. В последующем присоединились отеки нижних конечностей, обратил внимание на уменьшение количества выделяемой мочи, особенно в дневное время.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Работал токарем.
* С 16 лет курил по 1 пачке в день. После перенесенного инфаркта курить бросил.
* Семейный анамнез: отец больного умер в возрасте 52 лет от заболевания сердца, мать 83-х лет жива, страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Состояние тяжелое. Рост – 177 см, масса тела – 85 кг. Кожные покровы бледные. Цианоз губ, акроцианоз. Температура тела – 36,4°С. Симметричные отеки стоп и голеней до средней трети. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД – 23 в минуту. При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком, ниже углов лопаток с обеих сторон определяется укорочение перкуторного звука. При аускультации над легкими выслушивается жесткое дыхание, в нижних отделах с обеих сторон – влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая – по правому краю грудины, левая – в VI межреберье по передне-подмышечной линии, верхняя – по верхнему краю III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные, на верхушке выслушивается ритм галопа и мягкий систолический шум, проводящийся в левую подмышечную область. ЧСС – 94 удара в минуту. АД – 120/80 мм рт.ст. Пульс – 94 удара в минуту. Живот мягкий, чувствительный в области правого подреберья. Размеры печени: 15×12×9 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Наименование
Нормы
Результат
Гемоглобин
130,0 - 160,0
122
Гематокрит
35,0 - 47,0
42
Лейкоциты
4,00 - 9,00
8,6
Эритроциты
4,00 - 5,70
4,1
Тромбоциты
150,0 - 320,0
193
Ср.конц.гемоглобина
330 - 360
338
Лимфоциты
17,0 - 48,0
37
Моноциты
2,0 - 10,0
3
Нейтрофилы
48,00 - 78,00
54
Эозинофилы
0,0 - 6,0
1
Базофилы
0,0 - 1,0
0
СОЭ по Панченкову
2 - 20
12
Биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
Показатель
Результат
Норма
Белок общий
73
63-87 г/л
Креатинин
114
44-115 мкмоль/л
Мочевина
7,7
2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота
412
120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий
6,2
3,3-5, 8 ммоль/л
ЛПОНП
1,6
0,26-1,04 ммоль/л
ЛПНП
3,5
2,2-3,2 ммоль/л – общая норма +
В группах очень высокого риска - менее 1,5 ммоль/л
ЛПВП
0,9
1,03-1,55 ммоль/л
Глюкоза
4,9
3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий
17,4
8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой
4,7
2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды
0,9
менее 1,7 ммоль/л
АСТ
33
до 42 Ед/л
АЛТ
42
до 38 Ед/л
КФК
100
до 180 Ед/л
Калий
4,9
3,35-5,35 ммоль/л
Натрий
135
130-155 ммоль/л
Железо
14,7
9,0-31 мкмоль/л
Ферритин
80
12-128 мкг/л
Определение уровня С-реактивного протеина и ревматоидного фактора
Показатель
Результат
Норма
С-реактивный протеин
1,9
До 5 мг/л
Ревматоидный фактор
11
0-14 МЕд/л
Результаты инструментальных методов обследования
Электрокардиография в покое
ЭКГ.jpg
Трансторакальная эхокардиография
Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Раскрытие их полное. Полость левого желудочка расширена в диастолу до 6,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса ЛЖ – 35% (норма 50-70%). Толщина задней стенки – 1,0 см, межжелудочковой перегородки – 1,4 см. Отмечаются зоны акинезии в области задне-нижних и задне-базальных сегментов.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови с определением электролитов, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, железа, ферритина, липидного профиля
клинический анализ крови
Обоснование
Определение биохимических показателей крови (электролитов, печеночных ферментов и билирубина, мочевины, креатинина, железа и ферритина) показано больным ХСН перед началом терапии диуретиками, препаратами, блокирующими активность РААС (ингибиторы АПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина-II, антагонистов минералокортикоидных рецепторов) и антикоагулянтов для контроля их безопасности. А также для выявления сопутствующих заболеваний (дефицита железа) и определения прогноза (диагностика III стадии ХСН по Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
Учитывая ишемическую этиологию ХСН, показано определение липидного профиля в качестве обязательного базового обследования всех пациентов с ИБС.
Развернутый общий анализ крови рекомендован для выявления анемии, которая может давать сходные с сердечной недостаточностью симптомы и клинические признаки, кроме того анемия может провоцировать усугубление ХСН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_s67eru[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
электрокардиография в покое
трансторакальная эхокардиография
Обоснование
ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_lk1qcl[(1)]
ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5erh7q[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_15q5g3[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
Обоснование
У больного имеются анамнестические данные о перенесенном инфаркте миокарда, что подтверждается результатами ЭКГ (Q-очаговые изменения в задне-диафрагмальной стенке ЛЖ) и ЭхоКГ (зоны акинезии в задней стенке ЛЖ с дилатацией полостей сердца и снижением ФВ ЛЖ до 35%).
Анамнез предшествующей АГ (с учетом типичного возраста начала заболевания, ФР наиболее вероятна гипертоническая болезнь), повышение АД до 170/100 мм рт.ст. – критерий АГ 2 степени, очень высокого риска, т.к. имеются ассоциированные клинические состояния – ИБС и ХСН.
Приступы ночной одышки у больного с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ следует расценивать как проявления сердечной астмы.
В настоящее время основная причина обращения пациента за медицинской помощью – декомпенсация ХСН, что отражено в коде диагноза по МКБ-10.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/#2_диагностика[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_76279l[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p2_g1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p12_g2[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#table_p1_g3[(3)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторы АПФ
Обоснование
Ингибиторы АПФ относятся к первой линии в лечении ХСН. Положительные эффекты ингибиторов АПФ не зависят от возраста больных, при любой степени тяжести ХСН (класс рекомендаций I, уровень доказанности А). Препараты применяются у всех больных I-IVФК и ФВ ЛЖ <40%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_r160lq[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
5,5
Обоснование
при увеличении концентрации калия > 5.5 ммоль/л, креатинина более чем на 100 % или до уровня 310 мкмоль/л (3,5мг/дЛ), следует прекратить прием иАПФ и обратиться за консультацией к специалистам (кардиолог, нефролог).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_aqbn7g[(1)]
Нейро-гормональные антагонисты (ингибиторы АПФ, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и бета-блокаторы) улучшают выживаемость пациентов с ХСН с низкой ФВ и рекомендуются для лечениякаждого пациента с СН с низкой ФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. Вышеперечисленные лекарственные средствадолжны использоваться в сочетании с диуретикамиу пациентов с признаками перегрузки (застойных явлений).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
петлевых диуретиков (торасемид, фуросемид)
Обоснование
При декомпенсированной СН, в/в фуросемид является наиболее часто используемым диуретиком первой линии. Болюс
10-20 мг в/в торасемида может рассматриваться в качестве альтернативы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_33p2se[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Rekomendacii_hronich_nedost_2016_OSSN/#3_лечение[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижение массы тела
Обоснование
У больных с ХСН рекомендован жесткий ежедневный контроль веса пациента – в случае его внезапного увеличения необходимо незамедлительное увеличение дозы мочегонных вплоть до достижения больным исходных показателей массы тела
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_dpiabh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжелая декомпенсация ХСН
Обоснование
Противопоказания к назначению бета-адреноблокаторов:
* низкая ЧСС или нарушения атриовентрикулярной проводимости,
* кардиогенный шок,
* бронхиальная астма (относительное противопоказание),
* тяжелое заболевание периферических артерий,
* вазопастическая стенокардия,
* декомпенсированная ХСН.
Рекомендации по диагностике и лечению стабильной стенокардии ESC 2013.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_5l71a9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
14
Обоснование
Терапию бета-адреноблокаторами начинать необходимо всегда с низких доз и
титровать медленно, удваивая дозу не чаще, чем 1 раз в 2 недели;
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_l5chcv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
СКФ
Обоснование
Блокаторы РААС могут часто вызывать снижение СКФ у пациентов с СН.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#Хроническая_сердечная_недостаточность[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 год]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_g98a1g[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уменьшить вдвое
Обоснование
Следует помнить, что при снижении почечной фильтрации ниже 60 мл/мин дозы всех иАПФ должны быть уменьшены вдвое, а при снижении ниже 30 мл/мин на 75%. Это же относится и к лечению пожилых больных ХСН, у которых почечная функция, как правило, нарушена.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1/#paragraph_3j910[Национальные рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ по диагностике и лечению ХСН (четвертый пересмотр), 2013]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/SSHF-Guidelines-rev.4.0.1/#paragraph_cda7e[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
ИБС: постинфарктный кардиосклероз.Гипертоническая болезнь IIIст., артериальная гипертензия 2 ст., риск ССО очень высокий.
ХСН со сниженной ФВ ЛЖ 35%, IIБ ст., IV ФК NYHA. Приступы сердечной астмы.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
