Клиническая фармакология - кейс 251

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

* Вызван клинический фармаколог с целью оптимизации фармакотерапии у пациента с полипрагмазией, коморбидностью, наличием факторов риска развития побочных реакций и межлекарственных взаимодействий. * Мужчина 42 лет находится третьи сутки в ревматологическом отделении. + Диагноз: первичная хроническая тофусная подагра тяжелого течения. Хронический подагрический полиартрит, активность 3-й степени, II рентгенологической стадии. Функциональная недостаточность суставов 3-й степени. Множественные крупные подкожные неизъязвленные тофусы в области ушных раковин, суставов кистей и стоп, изъязвленный тофус в левой пяточной области. + ИБС. Стенокардия напряжения – 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q –образующий ИМ в 2016 г.). + Гипертоническая болезнь III стадии, степень повышения АД 2, риск очень высокий. + Гиперлипидемия 2 б типа. + Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в стадии ремиссии. + На фоне проводимой терапии сохраняются интенсивные боли в суставах, приступы стенокардии.

Жалобы

На постоянные интенсивные боли в левом коленном, голеностопных, плюснефаланговых суставах 1-х пальцев обеих стоп, ряде проксимальных межфаланговых суставов кистей; на приступы давящих болей за грудиной при убыстрении шага (2-3 раза/нед.), проходящие при прекращении движения.

Анамнез заболевания

Впервые приступ острого артрита первого плюснефалангового сустава справа развился 10 лет назад после посещения сауны. В последующем артриты рецидивировали в правом коленном суставе, в межфаланговых суставах рук, постепенно суставной процесс принял полиартритный характер. 2 года назад перенес острый передне-перегородочно-верхушечный инфаркт миокарда (ИМ) с зубцом Q, впервые диагностирована сопутствующая подагра с уровнем мочевой кислоты в крови 572 мкмоль/л. После выписки назначенные препараты не принимал (дезагреганты, бета-адреноблокаторы, статины, урикостатик). Обострения артрита участились до 5–6 раз/год. Неделю назад после алкогольного эксцесса (злоупотребление алкоголем в течение 7 дней) развилось тяжелое обострение в области левого коленного сустава, первого плюснефалангового сустава справа, голеностопных суставов, межфаланговых суставах кистей. В стационаре назначена терапия диклофенаком 50 мг 2раза/сут, бисопрололом 5 мг/сут, индапамидом 2,5 мг/сут, ацетилсалициловой кислотой 100 мг/сут, аторвастатином 20 мг/сут. Клинический анализ крови

{nbsp} Биохимический анализ крови

{nbsp} Клинический анализ мочи

{nbsp} * Электрокардиограмма. Ритм синусовый, ЧСС 64-68 в 1мин. Отклонение электрической оси влево. Рубцовые изменения передне-перегородочной и верхушечной областях. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. * Рентгенография кистей и стоп: сужение суставных щелей проксимальных и дистальных межфаланговых суставов обеих кистей и стоп. Эрозии 2–4 проксимальных межфаланговых суставов, кистовидные просветления костной ткани округлой формы с четкими границами в области 2,3 проксимальных фаланг обеих кистей, просветление неправильной формы в области первого плюсне-фалангового сочленения с обеих сторон, пяточной кости слева. * Эхокардиография: створки аортального и митрального клапанов уплотнены, небольшая дилатация полости левого предсердия (4,3х4,4х5,5 см), гипертрофия миокарда левого желудочка: толщина межжелудочковой перегородки - 1,2 см, задней стенки – 1,2 см, фракция выброса левого желудочка 55%. Гипокинез передне-перегородочной области межжелудочковой перегородки и верхушки с компенсаторным гиперкинезом задней стенки. Диастолическая дисфункция левого желудочка по 1 типу. * Эзофагогастродуоденоскопия: недостаточность кардиального отдела желудка, явления гастрита в пилорическом отделе, рубцовые изменения в луковице двенадцатиперстной кишки. Анализ на хеликобактер пилори отрицательный.

Анамнез жизни

* Сопутствующие заболевания: ИБС. Стенокардия напряжения – 2 ФК. Постинфарктный кардиосклероз (Q –образующий ИМ от 2016 г.). + Гипертоническая болезнь III стадии, степень повышения АД 2, риск очень высокий. + Гиперлипидемия 2 б типа. + Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки в течение 10 лет с обострениями 1 раз в 3 года. * Наследственность: отец и дед со стороны отца страдали подагрой. * Выкуривает по 1/3 пачки сигарет в сутки, злоупотребляет алкоголем * Профессиональных вредностей не имеет * Аллергия на антибиотики пенициллинового ряда

Объективный статус

Состояние средней тяжести, вынужденное положение из-за болей в левом коленном суставе, дефигурация коленных (больше левого), межфаланговых, голеностопных суставов. Гиперемия, гипертермия, отечность вышеуказанных суставов. Множественные подкожные образования кремоватого цвета с локализацией на ушных раковинах, в области разгибательных поверхностей суставов кистей, стоп, изъязвленное образование размером 1,5×1,0 см) с белым творожистым отделяемым в левой пяточной области. Рост - 174 см, вес – 90 кг, индекс массы тела – 29,7 кг/м2. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Границы сердца увеличены влево на 0,5 см. Тоны сердца приглушены, ритмичные, шумов нет, ЧСС – 76 в 1 мин, АД – 160/100 мм рт. ст. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в правом подреберье. Печень – по краю реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.

Подкожные образования в области проксимальных межфаланговых суставов левой кисти и в области первого плюсне-фалангового сочленения правой стопы.

Дополнительная информация

Для выбора нестероидного противовоспалительного препарата (НПВП) с целью обеспечения обезболивающего и противовоспалительного эффектов при подагрическом артрите 3 ст. активности необходимо оценить риск НПВП-ассоциированных сердечно-сосудистых осложнений