Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 47 лет обратилась на приём к врачу-эндокринологу.
Жалобы
на ощущение "давления" в глазах.
Анамнез заболевания
Год назад впервые появились жалобы на дрожь в теле, тремор рук, учащенное сердцебиение, жар, потливость, эмоциональную лабильность, снижение веса на 10 кг за 2 месяца. При обследовании в дебюте заболевания по данным УЗИ щитовидной железы общий объем 18,5 мл, эхо-признаки тиреоидита. По данным гормонального анализа крови ТТГ 0.028 мкМЕ/мл (0.23-3.4), Т4 св 25,9 пмоль/л (10-23,2). Назначены тиамазол 30 мг в день, бисопролол 5 мг. Через 15 месяцев от начала терапии (на фоне приема 2,5 мг Тирозола) возобновились симптомы тиреотоксикоза, отмечалось снижение ТТГ до 0,03 мкМЕ/мл и повышение св.Т4 до 26 пмоль/л, что потребовало увеличения дозы Тирозола. В настоящее время принимает 20 мг Тирозола в сутки.
Симптомы ЭОП (асимметричный экзофтальм, больше справа, ретракция верхних век) развились через 2-3 месяца от манифестации тиреотоксикоза. В дальнейшем отмечала уменьшение экзофтальма. Иммуносупрессивная терапия не проводилась.
Анамнез жизни
Сопутствующие заболевания: Артериальная гипертензия 3 степени повышения АД, риск 4. АВ блокада 1 степени. Дислипидемия.
Лекарственная терапия: престариум 5 мг утром, амлодипин 5 мг вечером.
Семейный анамнез: мать – зоб, эутиреоз. СД 2 типа.
Гинекологический анамнез Menses отсутствуют с 45 лет. Беременности: 6. Аборты: 2. Роды: 4.
Аллергических реакций не отмечалось.
Эпиданамнез: гепатит С в течение 5 лет.
Вредные привычки: стаж курения 30 лет.
Проживает в г. Москве.
Трудовой анамнез: работает кассиром.
Объективный статус
Рост 164 см, масса тела 59 кг, ИМТ 21,8 кг/м2. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения. ЧСС — 86 уд в минуту. АД 130/80 мм рт. ст. Щитовидная железа расположена в типичном месте, подвижная при глотании, визуально не увеличена, пальпаторно увеличена (1 степень по ВОЗ, 2001), мягко-эластической консистенции, узловые образования не определяются. Регионарные лимфатические узлы не увеличены.
Status localis: асимметричный экзофтальм, больше справа, ретракция верхних век.
Результаты обследования
Тиреотропный гормон
0,12 мЕд/л (0,25-3,5)
Свободный тироксин
11,3 пмоль/л (9-19)
Свободный трийодтиронин
3,97 пмоль/л (2,5-5,5)
Результаты обследования
Рецептор тиреотропного гормона
2,6 МЕ/л (0,0-1,75)
Результаты инструментального метода обследования
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Контуры: чёткие, ровные. Правая доля объем: 14.6 см3, левая доля объем: 7.1 см3. Общий объем щитовидной железы: 21.7 см3. Перешеек: 0.2 см Васкуляризация при ЦДК: диффузно усилена. Расположение: обычное Структура: диффузно неоднородная Эхогенность: понижена Объемные образования: не выявлены; в правой доле в в/3 - жидкостная зона 0,3см, в н/3 - зона пониженной эхогенности 0,4см. Регионарные лимфатические узлы: не увеличены, не изменены.
*Заключение:* эхографические признаки аутоиммунного зоба.
Результаты обследования
Офтальмолог
Жалобы: нет.Симптомы, беспокоящие на протяжении последних 4-х недель: выраженное слезоточение: нет, светобоязнь: нет, ощущение "песка" в глазах: нет, видение "как в тумане": нет, диплопия: нет
|====
3+^a| CAS
a| a| OD a| OS
| 1. спонтанная ретробульбарная болезненность a| нет a| нет
| 2. боль при движении глаз a| нет a| нет
| 3. отек век a| нет a| нет
| 4. покраснение век a| нет a| нет
| 5. инъекция конъюктивы a| незначительно выражен a| незначительно выражен
| 6. хемоз a| нет a| нет
| 7. отек слезного мясца, полулунной складки a| нет a| нет
a| ОБЩАЯ СУММА БАЛЛОВ a| 1 a| 1
|====
|====
4+^a| Обследование
a| a| OD a| OS
a| Острота зрения a| 0,5 сф+2,0 цил-0,5 ось 30=1,0 a| 0,5 сф+2,0=1,0
a| Внутриглазное давление a| 18 мм.рт.ст. a| 17 мм.рт.ст.
a| Данные периметриии a|
a|
a| Цветовое зрение a|
a|
a| Конвергенция a| умеренно ослаблена a| умеренно ослаблена
a| Ретракция верхнего века, мм a| по лимбу a| 1 мм книзу от лимба
a| Ретракция нижнего века, мм a| 0,5 мм книзу от лимба a| по лимбу
a| Ширина глазной щели, мм a| 12 мм a| 10 мм
a| Экзофтальм a| база 100 мм
20 мм a| 18 мм
a| Симптом Белла a| отр a| отр
a| Чувствительность роговицы a|
a|
a| Объем движений глаза a|
a|
a| кверху a| 45 a| 45
a| книзу a| 60 a| 60
a| направо a| 45 a| 45
a| налево a| 45 a| 45
a| Передняя камера a| средней глубины a| средней глубины
a| Роговица a| прозрачная a| прозрачная
a| Радужка a| структурная a| структурная
a| Хрусталик a| прозрачный a| прозрачный
a| Стекловидное тело a| без изменений a| без изменений
|====
|====
3+^a| Офтальмоскопия
a| a| OD a| OS
a| Диск зрительного нерва (ДЗН) a| бледно-розовый a| бледно-розовый
a| Границы зрительного нерва (ГЗН) a| четкие a| четкие
a| Макула a| без особенностей a| без особенностей
a| Артерии a| сужены a| сужены
a| Вены a| без особенностей a| без особенностей
a| Складки хориоидеи a| a|
a| Дополнительная информация a| репозиция умеренно затруднена, смыкание век полное a| репозиция незначительно затруднена, смыкание век полное
|====
NOSPEC: ретракция верхнего века незначительно выражена (11-13 мм); вовлечение мягких тканей средней выраженности; проптоз OD: 20 мм, OS: 18 мм, база: 100 мм; вовлечение зрительного нерва 1,0 - 0,3
Диагноз: OU Эндокринная офтальмопатия, легкой степени, асимметричная, неактивная фаза. Ретракция верхних век. Гиперметропия слабой степени.
Рекомендации: Отказ от курения! Наблюдение в динамике.
Медикаментозная терапия: Капли-любриканты.
