Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 1001
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной А. 20 лет, студент. Обратился к врачу-терапевту.
Жалобы
На приступообразные боли в нижних отделах живота перед актом дефекации, тенезмы, нарушение стула в виде полуоформленного до 7-10 раз в сутки с примесью крови и слизи. снижение аппетита, потерю веса на 3 кг за месяц, общую слабость, повышенную утомляемость, нарушение сна, повышение температуры тела до 38,0°С, болезненные узлы в области нижних конечностей.
Анамнез заболевания
Считает себя больным около месяца, когда появились боли в животе и жидкий стул до 2-3 раз в сутки; самостоятельно принимал дротаверин (Но-шпа), энтерофурил - без эффекта,жидкий стул стал беспокоить чаще до 4-5 раз в сутки, стал замечать кровянистые выделения и слизь в кале, в последние 3 дня – стул до 8-10 раз в сутки, преимущественно ночью, кровянистые выделения стали более обильными, приступообразные боли в животе значительно усилились; в области нижних конечностей появились болезненные зудящие узлы.
Анамнез жизни
• курит 0,5 пачки сигарет (10 штук) в день, алкоголем не злоупотребляет;
• профессиональных вредностей не имеет;
• аллергических реакций не было;
• отец здоров, мать умерла от рака кишечника.
Объективный статус
Объективно: состояние ближе к удовлетворительному, ИМТ 20 кг/м2, температура тела – 37,8°С, кожа бледная, сухая, на коже голеней, бёдер единичные узлы лилового цвета, зудящие, болезненные при пальпации, диаметром до 3,0 см, горячие на ощупь; периферические лимфатические узлы не увеличены частота дыхания – 17 в минуту; над легкими ясный, легочный звук, дыхание везикулярное, хрипов нет; границы сердца не расширены, тоны сердца ясные, систолический шум на верхушке, ЧСС – 105 в минуту, ритм правильный. АД 100/70 мм рт ст. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в нижних отделах, чувствительный в верхних отделах. Печень и селезенка не увеличены. Периферических отеков нет. Стул полуоформленный до 7-10 раз в день с примесью крови, тенезмы.
Результат исследования кала на токсины A и В Clostridium difficile (иммунохроматографическим методом) - отрицательный
Исследование суточной мочи на белок
При суточном анализе мочи белок не обнаружен
Результаты инструментальных методов обследования
Фиброколоноскопия
Слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.
Биопсия
При следовании выявлено: нарушение архитектоники крипт, крипт-абсцессы, трансмуральное воспаление слизистой, отек и инфильтрация лимфоидными и плазматическими клетками подслизистого слоя, гиперплазия лимфоидных фолликулов и пейеровых бляшек.
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Поджелудочная железа не увеличена: передне-задний размер головки 23 мм, тела 11 мм, хвоста 25 мм. Контуры ровные, структура однородная, эхогенность средняя, вирсунгов проток не расширен. +
Печень не увеличена: прибл. Вертикальные и передне-задние размеры соответственно: по срединной линии – 103 х 43 мм, по правой среднеключичной – 128 х 133 мм, по передне-подмышечной - 149 мм. Контур ее ровный, структура однородная, очаговые образования не выявлены. Эхогенность повышена. +
Внутрипеченочные желчные протоки не расширены. +
Портальная вена внутренним диаметром 11 - 12 мм. +
Холедох диаметром 3 мм, просвет его свободен. +
Желчный пузырь овальной формы, с изгибом в области тела, размерами: длина 80 мм, макс. Диаметр 19 мм, стенка его не утолщена, в просвете желчного пузыря определяется эхоплотная взвесь. Конкременты не выявлены. +
Правая почка размерами 110 х 42 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 15 мм), члс не расширена, конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
Левая почка размерами 110 х 45 мм, контуры ее ровные, объем почечного вещества сохранен (толщина паренхимы в средней трети 16 мм), члс не расширена. Конкременты свыше 3 мм не выявлены. +
В области локализации надпочечников патологических образований не выявлено. +
Селезенка не увеличена: макс. Размер 115 х 48 мм, однородна. +
Селезеночная вена не расширена. Диаметром 6 мм, проходима. +
В брюшной полости и малом тазу свободной жидкости не выявлено. +
Брюшной отдел аорты без структурных изменений. +
Парааортальные и паракавальные л/узлы не увеличены.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
исследование кала на токсины A и B клостридии
исследование на острые кишечные инфекции
биохимический анализ крови
Обоснование
При клиническом анализе крови могут быть диагностированы анемия (железодефицитная, анемии хронического заболевания), лейкоцитоз (на фоне хронического воспаления или на фоне стероидной терапии), тромбоцитоз.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_edvq24[(1)]
Рекомендуется пациентам с обострением ЯК выполнить иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B клостридии (_Clostridium difficile_) исключения клостридиальной инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_f2r0g1[(1)]
Рекомендуется пациентам с острым течением ЯК (первой атаке заболевания) проводить дифференциальную диагностику с острой кишечной инфекцией.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pr1cas[(1)]
Биохимическое исследование позволяет выявить электролитные нарушения, гипопротеинемию (в частности, гипоальбуминемию), а также повышение щелочной фосфатазы, что является возможным проявлением ассоциированного с ЯК первичного склерозирующего холангита. АСТ, АЛТ, билирубин позволяет оценить наличие поражения печени, как внекишечного осложнения ЯК- стеатогепатит, первичный склерозирующий холангит. Электролиты крови необходимы для оценки обезвоживания при длительно существующей диарее. Белок крови и альбумин позволяют оценить наличие гипоальбуминемии, как проявление синдрома мальабсорбции, а также используются для оценки тяжести атаки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_7gsapn[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биопсия толстой кишки
фиброколоноскопия
ультразвуковое исследование органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза
Обоснование
Всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, рекомендуется выполнение биопсии толстой кишки с целью верификации диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_q5anlh[(1)]
К микроскопическим признакам ЯК относятся деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, появление крипт разного диаметра, уменьшение плотности крипт, «укорочение крипт», крипты не достигают подлежащего слоя мышечной пластинки слизистой оболочки), «неровная» поверхность слизистой в биоптате слизистой оболочки, уменьшение числа бокаловидных клеток, базальный плазмоцитоз, инфильтрация собственной пластинки слизистой оболочки, наличие крипт-абсцессов и базальных лимфоидных скоплений. Степень воспалительной инфильтрации обычно уменьшается по мере удаления от прямой кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_d9bkeb[(2)]
Колоноскопия обязательна для установления диагноза ЯК, а также для решения вопроса о колэктомии. Эндоскопическое исследование толстой кишки является основным методом диагностики ЯК, однако, специфичные эндоскопические признаки отсутствуют. Наиболее характерными являются непрерывное воспаление, ограниченное слизистой оболочкой, начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее, с четкой границей воспаления. Эндоскопическую активность ЯК наилучшим образом отражают контактная ранимость (выделение крови при контакте с эндоскопом), отсутствие сосудистого рисунка и наличие эрозий и изъязвлений. Обнаружение стойкого сужения кишки на фоне ЯК требует обязательного исключения колоректального рака.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_6kfjij[(1)]
Рекомендуется всем пациентам с подозрением на ЯК при первичной постановке диагноза, при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза, при длительном анамнезе ЯК, при подозрении на осложнения ЯК, а также для исключения патологии других органов брюшной полости - ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное), забрюшинного пространства, органов малого таза комплексное (трансвагинальное и трансабдоминальное).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_v8g6fq[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенного колита, тотальное поражение
Обоснование
По результатам колоноскопии: слизистая поперечно-ободочной, сигмовидной и прямой кишки резко отечна, гиперемирована, имеются множественные язвы, покрытые фибринозно-гнойным налетом, сливного характера, псевдополипы, в просвете кишки кровь, гной, спонтанная кровоточивость.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#r1.5[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
железодефицитной анемии
Обоснование
Изменения со стороны крови свидетельствуют о наличии железодефицитной анемии (снижение гемоглобина, эритроцитов в общем/клиническом анализе крови, ЦП, снижение железа сыворотки и ферритина в биохимическом анализе крови)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/[Клинические рекомендации Минздрава России. Железодефицитная анемия, 2021 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP669/#paragraph_k0ek93[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внекишечное аутоиммунное проявление язвенного колита, связанное с активностью заболевания
Обоснование
Внекишечные проявления ЯК - аутоиммунные, связанные с активностью заболевания - артропатии (артралгии, артриты), поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия), поражение слизистых (афтозный стоматит), поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#tab5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
внутривенной терапии ГКС
Обоснование
При тотальном ЯК при тяжелой атаке в качестве первой линии терапии показана внутривенная терапия ГКС для достижения ремиссии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_pun45t[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
7
Обоснование
В случае отсутствия значимого клинического улучшения через 7 дней от начала лечения ГКС в/в состояние расценивается как стероидорезистентность.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#table_mv3dle[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клизмы с месалазином
Обоснование
пациентам дополнительно назначить местную терапию клизмами с месалазином** 4 г в сутки или суспензией #гидрокортизона- ацетата+лидокаином 250 мг х 1 раз в сутки в виде клизм или ректального капельного введения для достижения ремиссии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_opatob[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
оппортунистических инфекций
Обоснование
Профилактика развития осложнений консервативной терапии - колоректального рака, оппортунистических инфекций.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#paragraph_06b5sa[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
левосторонней формы, среднетяжёлой атаки
Обоснование
При отсутствии эффекта от ГКС в течение 2 недель показано проведение биологической терапии (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб или ведолизумаб) при левостороннем и тотальном язвенном колите при среднетяжелой степени атак.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_05jd5v[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
метронидазола и фторхинолона
Обоснование
При развитии признаков системного воспаления у пациентов рекомендуется назначение антибактериальных препаратов системного действия с целью профилактики септических осложнений:
1 линия - #метронидазол{asterisk}{asterisk} (500 мг в/в 3 раза в сутки) + фторхинолоны (#цинрофлоксацин{asterisk}{asterisk} 500 мг в/в 2 раза в сутки), #ципрофлоксацин{asterisk}{asterisk} 400 мг в/в 2 раза в сутки).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/[Клинические рекомендации Минздрава России. Язвенный колит, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP193_24/#list_item_fkshtm[(1)]
