Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент К. 43 лет санитарным транспортом был доставлен в приемное отделение противотуберкулезного диспансера.
Жалобы
На боль в правой половине грудной клетки, одышку и слабость.
Анамнез заболевания
Ровно 5 часов назад при проведении ремонтных работ внезапно ощутил резкую боль в правой половине грудной клетки. Отмечался кратковременный сухой кашель, одышка.
По скорой помощи доставлен в участковую больницу, откуда после рентгенологического обследования пациент был срочно перевезен в противотуберкулезный диспансер.
Анамнез жизни
* Рос и развивался нормально.
* Тракторист.
* Место жительства: село, частный дом из 2-х комнат, без коммунальных удобств.
* Семейное положение: С женой в разводе, есть дочь 20 лет, живут отдельно в соседнем поселке.
* Сопутствующие заболевания: Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью- диагноз установлен год назад.
* Вредные привычки: курит (индекс курения 20 пачко/лет).
* Контакт с больным туберкулезом: На протяжении последних 3-х лет он регулярно употреблял крепкие алкогольные напитки в компании с приятелем, ранее лечившимся по поводу туберкулеза легких в противотуберкулезном отделении тюремной больницы.
* Флюорографическое обследование: не проходил более двух лет.
* Аллергический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Общее состояние тяжелое. Сознание ясное. Температура 37,2ׄ°С. Кожные покровы и видимые слизистые бледные с цианозом губ и бледной окраской носогубного треугольника. Периферические лимфатические узлы не увеличены.
Правая сторона грудной клетки отстает в акте дыхания, здесь же определяется ослабленное голосовое дрожание. При перкуссии – справа тимпанит, дыхание – резко ослаблено, над левой половиной грудной клетки - дыхание везикулярное. ЧДД 32 в мин.
Тоны сердца ясные, аритмичные. ЧСС 100 в мин., АД 90/55 мм рт.ст.
Живот мягкий, безболезненный. Печень пальпируется из-под края реберной дуги на 2 см. Край мягкий, эластичный, безболезненный при пальпации.
Периферические отеки отсутствуют.
Результаты лабораторных методов обследования
Микробиологическое исследование мокроты
Люминисцентная микроскопия: КУМ(+) – обнаружены
Посев мокроты на жидкие питательные среды в системе БАКТЕК: получен рост МБТ- (+)
Молекулярно-генетическое исследование мокроты
ПЦР-РВ: ДНК МБТ(+), чувствительная к R
Общий анализ мокроты
Количество
Скудная
Цвет
Желтый
Консистенция
Вязкая
Характер
Слизистый
Примеси
Отсутствуют
Лейкоциты
6-8 в поле зрения
Эритроциты
Не обнаружены
Эозинофилы
Не обнаружены
Атипичные клетки
Не обнаружены
Плоский эпителий
3-5 в поле зрения
Альвеолярный эпителий
Единичный в препарате
Эластичные волокна
Отсутствуют
Спирали Куршмана
Отсутствуют
Кристаллы Шарко-Лейдена
Отсутствуют
Исследование глюкозы крови
Глюкоза крови – 4,5 ммоль/л
Результаты инструментального метода исследования
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
На рентгенограмме органов грудной полости: лёгочные поля симметричны, однако, прозрачность лёгких неодинакова - в наружной зоне правого лёгочного поля в верхнем и среднем его отделе прослеживается висцеральная граница лёгкого с отсутствием легочного рисунка за пределами границы. Медиальнее указанной границы во втором межреберье видна кольцевидная тень с шириной контура тени не более 4 мм.
После проведенногой дренирования правой плевральной полости получен выраженный клинический эффект.
Выполнена КТ органов грудной клеки: в верхней доле правого легкого определяется полостное образование округлой формы 2,9 см в диаметре, тонкостенное, с четким внутренним и нечетким наружным контуром, в окружающей легочной ткани – немногочисленные очаговые тени. В левом легком – очаговых и инфильтративных изменений не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
микробиологическое исследование мокроты
молекулярно-генетическое исследование мокроты
Обоснование
Рекомендуется пациентам с предполагаемым диагнозом туберкулеза легких в комплекс лабораторных исследований для выявления МБТ включать микроскопическое исследование мокроты на микобактерии (Mycobacterium spp.) или другого диагностического материала на микобактерии – не менее двух проб.
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_54lom3[(1)]
Основное преимущество молекулярно-генетических методов (МГМ) в том, что они являются быстрыми и высокочувствительными, позволяющими получить результаты в короткие (1-2 дня) сроки, в отличие от культуральных исследований (10-90 дней), а также имеют высокую чувствительность и специфичность.
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 2.3. Лабораторные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_qnd4dk[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки в двух проекциях / компьютерную томографию
Обоснование
Рекомендуется пациенту с подозрением на туберкулез органов дыхания выполнить рентгенографию легких в двух проекциях для определения клинической формы, активности и распространенности процесса
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 2.4. Инструментальные диагностические исследования
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_ssio1j[(1)]
Компьютерная томография позволяет детализировать локализацию, протяжённость, структуру туберкулезного процесса. Имеется возможность с высокой степенью разрешения достоверно определить плотность патологических изменений и избежать эффекта суммации.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#paragraph_74dluq[(2)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (+). Осложнения: Правосторонний спонтанный пневмоторакс.
Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью
Обоснование
Диагноз поставлен на основании:
* острого начала заболевания, характерной клинической картины – боль в правой грудной клетки, одышки и слабости, повышение температуры тела до 37,2°С, наличии факторов риска развития туберкулеза – контакта с больным, который ранее лечился по поводу туберкулеза легких в противотуберкулезном отделении тюремной больницы,
* данных микробиологического исследования – КУМ ( + ),
* молекулярно – генетического метода - ПЦР-РВ ДНК МБТ( + ), чувствительные к R,
* рентгенограммы органов грудной полости (в наружной зоне правого легкого в верхнем и среднем его отделе прослеживается висцеральная граница легкого с отсутствием легочного рисунка за пределами границы). Медиальнее указанной границы в коллабированной легочной ткани во втором межреберье видна кольцевидная тень с шириной контура тени не более 4 мм.
Кавернозный туберкулез легких (характеризуется наличием сформированной каверны при отсутствии выраженных фиброзных изменений в окружающей каверну легочной ткани)
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 1.5. Классификация заболевания или состояния
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_saosuf[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кистой легких, полостной формой рака легких, абсцессом легкого
Обоснование
При кавернозном туберкулезе легкого рентгенологическую картину необходимо дифференцировать с воздушной кистой, буллой, полостной формой рака, хроническим абсцессом легкого
Фтизиатрия : учебник / Перельман М. И. , Богадельникова И. В. - 4-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2013
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970424933/?anchor=paragraph_15uvpj#paragraph_15uvpj[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
маркеры вирусов гепатита В и С
Обоснование
В обязательный комплекс обследования больных при всех локализациях туберкулеза перед началом лечения входит: исследование крови на антитела к вирусам гепатита
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/[ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 21.03.2003 №109 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ"]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/Prikaz109/index.html#list_item_qvfdq[(1)]
Принципиально большое значение для диагноза, лечения и прогноза цирроза печени имеет определение у больного маркеров антигенов вирусных гепатитов В, С, D и антител к ним.
Епифанов В. А. Медико-социальная реабилитация пациентов с различной патологией : в 2 ч. Ч. II / Епифанов В.А., Корчажкина Н.Б., Епифанов А.В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970449479/?anchor=paragraph_agoeno#paragraph_agoeno[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
буллезной эмфиземой
Обоснование
В настоящее время чаще всего спонтанный пневмоторакс наблюдают не при туберкулезе легких, а при распространенной или локальной буллезной эмфиземе в результате прорыва воздушных пузырей – булл
Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С.390.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_54259m#paragraph_54259m[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лекарственно-чувствительного
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза пациентам: с установленным диагнозом при наличии бактериовыделения, подтвержденного любым методом, с впервые выявленным туберкулезом с бактериовыделением до получения результатов исследования лекарственной чувствительности возбудителя;
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 3.1.Химиотерапия
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_971the[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
изониазид+рифампицин+пиразинамид+этамбутол
Обоснование
Рекомендуется для лечения пациентов по режиму химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза в фазу интенсивной терапии назначение комбинации из следующих лекарственных препаратов - изониазида рифампицина, пиразинамида для полного подавления микробной популяции
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 3.1.1. Режим химиотерапии лекарственно-чувствительного туберкулеза
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_bhel49[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
назначении МЛУ режима химиотерапии
Обоснование
Рекомендуется назначение режима химиотерапии МЛУ ТБ для лечения туберкулеза с установленной ЛУ возбудителя к рифампицину и изониазиду (или только рифампицину) и чувствительностью ко всем препаратам группы фторхинолонов, а также пациентам с риском МЛУ возбудителя
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Туберкулез у взрослых, 2022]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_mm6rth[(1)]
Туберкулез у взрослых. 2022 . Раздел 3.1.Химиотерапия
При установлении лекарственной устойчивости возбудителя к изониазиду или рифампицину вне зависимости от длительности лечения по режиму химиотерапии туберкулеза с лекарственной чувствительностью возбудителя, рекомендуется смена режима химиотерапии у пациентов с туберкулезом в соответствии с результатом определения лекарственной чувствительности возбудителя для повышения эффективности лечения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP16_2/index.html#list_item_iol838[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
среднеключичной линии во втором межреберном промежутке
Обоснование
В случаях более значительного количества воздуха необходима пункция полости плевры с отсасыванием, по возможности, всего воздуха. Пункцию производят под местной анестезией по среднеключичной линии во втором межрёберном промежутке.
Фтизиатрия. Национальное руководство / Под ред. М. И. Перельмана. 2007. - 512 с. (Серия "Национальные руководства"
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970404973/?anchor=paragraph_ln2tk4#paragraph_ln2tk4[(1)]
Для отсасывания воздуха пункцию делают во втором межреберье по среднеключичной линии.
Оперативная хирургия и топографическая анатомия. Под ред. В.В. Кованова. — 4-е изд., дополнен. — М: Медицина, 2001
https://library.mededtech.ru/rest/documents/operat/?anchor=paragraph_nq136i#paragraph_nq136i[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
Обоснование
Цирроз печени длительное время может быть клинически компенсированным, и его выявляют лишь при морфологическом исследовании печени. Для диагностики и оценки активности используют морфологические данные, полученные при пункционной биопсии печени..
Лиознов, Д. А. Сестринская помощь при инфекционных заболеваниях : учебное пособие / Д. А. Лиознов, Т. В. Антонова, М. М. Антонов [и др. ]. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2023.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970473047/?anchor=paragraph_sjufln#paragraph_sjufln[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
холестирамина
Обоснование
Купирование симптомов хронического холестаза (кожного зуда). Холестирамин - неабсорбируемая смола, облегчающая зуд более чем у 90% больных. Доза составляет 4 г три раза в день, лучше во время приема пищи.
Гастроэнтерология. Национальное руководство / под ред. В. Т. Ивашкина, Т. Л. Лапиной - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2018.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970444061/?anchor=paragraph_dfano6#paragraph_dfano6[(1)]
Холестирамин связывает желчные кислоты в просвете кишечника и нарушает всасывание холестерина
Аляутдин, Р. Н. Лекарствоведение : учебник / Р. Н. Аляутдин, Н. Г. Преферанская, Н. Г. Преферанский [и др. ]. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2022.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970467169/?anchor=list_item_trhu3q#list_item_trhu3q[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Кавернозный туберкулёз верхней доли правого лёгкого, МБТ (+). Осложнения: Правосторонний спонтанный пневмоторакс.
Цирроз печени, класс В по Чайлд-Пью
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
