Педиатрия (ПП) - кейс 38

Правильный ответ:

• иммунограмма (IgA, IgM, IgG, С-РБ, РФ, АССР, АСЛО, АНФ)
• биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)
• клинический анализ крови

Обоснование

Определяются сывороточные концентрации концентрация Ig A, M, G; СРБ, ревматоидного фактора, АЦЦП, АНФ, антистрептолизина-О. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_g12c2i[(1)]

Рекомендуется определение следующих показателей: общий белок, белковые фракции, мочевины, креатинина, билирубина, калия, натрия, ионизированного кальция, трансаминаз, щелочной фосфатазы. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при повышении уровня мочевины и/или креатинина, и/или трансаминаз, и/или билирубина выше нормы; рекомендуется биохимический анализ крови повторить через неделю. Возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления биохимических показателей крови. При повторном эпизоде повышения биохимических показателей крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_8257an[(1)]

Рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_12mv5m[(1)]

Правильный ответ:

• Эхо-КГ
• ЭКГ
• УЗИ брюшной полости, почек

Обоснование

Рекомендуется проведение эхокардиографии (ЭхоКГ) всем пациентам. При ЮИА без системных проявлений патология, как правило не выявляется, при поражении аортального клапана выявляются типичные признаки аортальной недостаточности. Также проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#list_item_h331bk[(1)]

Рекомендуется проведение электрокардиографии (ЭКГ) всем пациентам. При ЮИА без системных проявлений, изменений, как правило нет. Проводится для дифференциальной диагностики с другими ревматическими болезнями. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_81a6d6[(1)]

Рекомендуется проведение комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) внутренних органов всем пациентам [2, 3, 4, 5]. Проводят УЗИ органов брюшной полости, почек, лимфатических узлов. Может выявляться увеличение размеров и изменения паренхимы печени и селезенки, лимфаденопатия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_84q7t3[(1)]

Правильный ответ:

• Ювенильный идиопатический артрит, полиартикулярный вариант, серопозитивный

Обоснование

Юношеский артрит – артрит неустановленной причины, длительностью более 6 недель, развивающийся у детей в возрасте не старше 16 лет при исключении другой патологии суставов. Полиартикулярный РФ-позитивный ЮИА (РФ-позитивный полиартрит) Определение. Артрит с поражением 5 или более суставов в течение первых 6 месяцев болезни, ассоциированный с положительным РФ в двух тестах в течение 3 месяцев. Критерии исключения: . псориаз у ребенка или родственников первой линии; . артрит, ассоциированный с HLA B27 антигеном, у мальчиков старше 6 лет; . анкилозирующий спондилит, артрит, ассоциированный с энтезитом, сакроилеит при наличии воспалительных заболеваний кишечника, синдром Рейтера, передний увеит у родственников первой степени родства; . наличие системного артрита. РФ-позитивный полиартрит по клиническому фенотипу, лабораторным и иммуногенетическим показателям является разновидностью РФ+ ревматоидного артрита взрослых. Характерна семейная агрегация. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#1_1_Определение[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_j0c32j[(2)]

Правильный ответ:

• 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение плановой госпитализации 2 раза в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#list_item_p5m1i5[(1)]

Правильный ответ:

• лейкопению, тромбопению, анемию

Обоснование

Рекомендуется пропустить прием иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы; рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта.. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_12mv5m[(1)]

Правильный ответ:

• 2 недели

Обоснование

Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед. Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарной формулы, СОЭ. Рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#list_item_c21s4l[(1)]

Правильный ответ:

• назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия и пропустить прием метотрексата

Обоснование

Рекомендуется назначить антибактериальные препараты широкого спектра действия перорально при острой или обострении хронической инфекции. Комментарии: рекомендуется пропустить инъекции/приемы иммунодепрессанта. Пероральный прием ГК (в случае их применения) продолжить. Возобновление терапии иммунодепрессантом рекомендуется не ранее, чем через неделю после полного купирования клинических и лабораторных признаков инфекции и окончания антибактериальной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#list_item_47h75h[(1)]

Правильный ответ:

• может быть проведена в период полной и длительной ремиссии

Обоснование

Рекомендован индивидуальный подход к вакцинации (вакцинация детей может проводиться только в период полной ремиссии заболевания, при длительном ее сохранении по индивидуальному графику). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_cpd613[(1)]

Правильный ответ:

• проводится 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение кожной пробы с туберкулином (реакция Манту, Диаскинтест) Комментарии: проводится всем пациентам для исключения инфицированности микобактериями туберкулеза перед назначением противоревматической терапии или ее коррекцией, а также пациентам, получающим ГК и/или иммунодепрессанты, и/или ГИБП, 1 раз в 6 месяцев, для исключения туберкулезной инфицированности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#list_item_g8erik[(1)]

Правильный ответ:

• 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Рекомендуется проведение УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 мес. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#list_item_c4nsc5[(1)]

Правильный ответ:

• отменить на 5-7 дней, затем контрольная сдача анализа крови

Обоснование

Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 1-2 нед при необходимости чаще [1]. Комментарии: рекомендуется определение концентрации гемоглобина, числа эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ. Рекомендуется пропустить прием/инъекцию иммунодепрессанта при снижении числа лейкоцитов и/или эритроцитов, и/или тромбоцитов ниже нормы. Прием ГК перорально продолжить (в случае их применения). Рекомендуется клинический анализ крови повторить через неделю; возобновление лечения иммунодепрессантом в той же дозе рекомендуется после восстановления показателей клинического анализа крови. При повторном эпизоде снижения числа клеток крови рекомендуется проконсультироваться с врачом ревматологом стационара и решить вопрос о коррекции дозы иммунодепрессанта. При необходимости рекомендуется госпитализация в ревматологическое отделение для коррекции терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит, 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_12mv5m[(1)]

Правильный ответ:

• проводится ежедневно

Обоснование

ЛФК важнейший компонент лечения юношеского артрита. Необходимы ежедневные упражнения для увеличения объема движений в суставах, устранения сгибательных контрактур, восстановления мышечной массы. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Юношеский артрит. 2017г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP477/#paragraph_q4i31v[(1)]