Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 43 года обратилась к врачу общей практики.
Жалобы
На боли по всему животу схваткообразного характера перед дефекацией, проходят после опорожнения кишечника, вздутие живота после приема любой пищи, раздражительность, часто плохое настроение, стул до 3-4 раз в день, кашицеобразный, светло-коричневого цвета, с небольшим количеством слизи.
Анамнез заболевания
Считает себя больной около 3 лет, когда впервые после психоэмоционального стресса появились слабость, недомогание, боли в животе без четкой локализации, поносы. За медицинской помощью не обращалась, принимала ферменты, сборы лекарственных трав. Самочувствие постепенно нормализовалось, чувствовала себя удовлетворительно. С этого времени периодически после стресса отмечается возникновение подобных состояний. Неоднократно обследовалась у гастроэнтеролога, патологических изменений выявлено не было. Вчера после стресса очередное возобновление симптоматики. В ночное время чувствует себя удовлетворительно. Вес стабилен.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* не курит, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* отец был прооперирован по поводу рака слепой кишки, мать страдает артериальной гипертензией.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное. Кожные покровы и видимые слизистые бледно-розового цвета, нормальной влажности, чистые, тургор и эластичность в норме. Подкожно жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Отеков нет. Периферические лимфоузлы не увеличены. Опорно-двигательный аппарат – без патологии. ЧД 16 в минуту. Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Пульс на лучевых артериях одинаков с обеих сторон, ритмичный, 68 в мин., удовлетворительного наполнения, АД 120/70 мм рт. ст. Область сердца внешне не изменена. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. Тоны сердца ясные, ритмичные, на верхушке нежный систолический шум, ЧСС 68 в мин. Язык влажный, чистый, сосочковый слой сглажен. Живот правильной формы, обе половины одинаково участвуют в акте дыхания. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах, перитонеальные симптомы, симптом флюктуации отрицательные. Пальпируются все отделы толстого кишечника с гладкой поверхностью, эластичной консистенции, болезненные, урчат. Тонкий кишечник пальпаторно не определяется. Поджелудочная железа не пальпируется. Печень не пальпируется, размеры по Курлову 9х8х7см, пузырные симптомы отрицательные. Селезенка не пальпируется, почки не пальпируются. Поясничная область внешне не изменена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты обследования
Выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой
[options="header",cols=^"50%,^50%"]
|====
^a| Концентрация H~2^~ Базовый уровень (N < 20, ppm) ^a| Комментарий
^.^a|21 ppm a| * увеличение (в пределах 90 мин) >на 22 ppm (N < 20 ppm)
* устойчивый рост на -13 ppm выше базового уровня (ТБ10 ppm)
|====
Определение уровня кальпротектина в кале
Концентрации фекального кальпротектина
Референсные значения
50 мкг/г
< 50 мкг/г
Результаты обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
*Печень:* *размеры в пределах нормы*, косо-вертикальный размер (КВР) правой доли - 140 мм. Контуры ровные, эхоструктура паренхимы однородная, очаговых образования нет. Воротная вена диаметром 12 мм, нижняя полая вена анэхогенная, диаметром 20 мм. Сосудистый рисунок обычный. +
*Желчный пузырь:* Форма: цилиндрическая. Размеры: ширина 3 см, длина 9 см; объем: 50 куб. см; стенки: толщиной 3 мм. Образования в просвете не определяются. Общий желчный проток: диаметр - 6 мм, внутрипеченочные протоки: не расширены. +
*Поджелудочная железа:* головка: 31 мм, тело: 25 мм; хвост: 30 мм. Контур: ровный; эхоструктура однородная; эхогенность: не изменена; вирсунгов проток: 1,5 мм. Образования отсутствуют. +
*Селезенка:* размеры длинник – до 9 см, толщина – до 3 см, продольное сечение – площадью 35 кв. см, селезеночный индекс: 16 см. Структура однородная. +
*Желудок, тонкий и толстый кишечник:* депонирование жидкости в просвете не выявляется, симптом «пораженного органа» отсутствует.
Колоноскопия с биопсией
*Колоноскопия*: при исследовании в положении лежа на спине и лежа на животе (раздувание воздухом толстого кишечника равномерное, в объеме 2000 мл) достоверно спавшихся участков кишечника не определяется. Отмечается умеренное удлинение сигмовидной кишки. +
В просвете слепой, поперечно-ободочной кишок определяются горизонтальные уровни остаточного резидуального содержимого (наиболее выражено в просвете слепой кишки), меняющего свое положение при исследовании в положении лежа на спине и лежа на животе. +
Достоверно патологических новообразований стенок толстой кишки не определяется. Убедительных данных за наличие циркулярного утолщения стенок толстого кишечника не получено. +
Гаустрация толстой кишки сохранена в полном объеме и соответствует визуализируемым отделам, дивертикулов не выявлено.
Илеоцекальный клапан папиллярной формы, без признаков структурный изменений.
Околокишечная клетчатка и клетчатка по ходу брыжейки прослеживаются во всех отделах, без видимых патологических изменений.
Убедительных данных за увеличение региональных лимфоузлов не получено. +
*Заключение:* признаков патологических изменений стенок толстого кишечника не выявлено. Долихосигма. +
*Гистологическое исследование*: подвздошная кишка: в 2-х исследованных образцах гистоархитектоника слизистой нормальная. Поверхностный и криптальный эпителий не изменены. Количество ИЭЛ - не более 10/100 энтероцитов. Соотношение ворсинка / крипта - 5:1-4/1. В собственной пластинке слабо выраженная мононуклеарная инфильтрация. Нейтрофилы не найдены. Признаков дисплазии нет. +
Третий образец - из зоны лимфоидной бляшки: определяется крупный лимфатический фолликул, нормального строения и диффузный компонент лимфоидной ткани слизистой, представленный преимущественно малыми лимфоцитами. В зоне купола ворсинки не определяются (норма). +
Толстая кишка: в исследованном материале фрагменты слизистой толстой кишки с нормальной гистоархитектурой. Поверхностный и криптальный эпителий без существенных изменений. Количество ИЭЛ не более 5/100 колоноцитов. Крипты расположены равномерно, одинаковые по форме и размерам. В собственной пластинке умеренно выраженная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с примесью эозинофилов. Нейтрофилы не определяются. Признаков метаплазии и дисплазии нет.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение уровня кальпротектина в кале
выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой
Обоснование
Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания исследование уровня кальпротектина в кале для исключения воспалительных заболеваний кишечника [14].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_9obnd2[(1)]
Рекомендуется пациентам с диарейным и смешанным вариантом заболевания выполнение водородного дыхательного теста с глюкозой или лактулозой для выявления синдрома избыточного бактериального роста [18, 19].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_rmja0i[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
колоноскопию с биопсией
Обоснование
Рекомендуется пациентам с подозрением на СРК проведение ультразвукового исследования органов брюшной полости для исключения органических заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций – C (уровень достоверности доказательств – 5)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_vae6o9[(1)]
Рекомендуется всем пациентам с СРК проведение илеоколоноскопии с биопсией терминального отдела тонкой и толстой кишки для исключения органических заболеваний [12, 21, 22, 25, 26].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_64hs16[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Синдром раздраженного кишечника с диареей
Обоснование
Раздел 2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#2_Диагностика_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_диагностики[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
раком яичника
Обоснование
Дополнительные инструментальные и лабораторные исследования выполняются преимущественно с целью проведения дифференциальной диагностики с рядом заболеваний.
* Лактазная и дисахаридазная недостаточность, при которой прослеживается связь симптомов с приемом определенных продуктов. Диагностика проводится при помощи дыхательного водородного теста с нагрузкой лактозой или фруктозой;
* Внешнесекреторная недостаточность поджелудочной железы;
* Радиационный (постлучевой) колит;
* Колит, ассоциированный с приемом нестероидных противовоспалительных препаратов;
* Ишемическая болезнь органов пищеварения;
* Рак толстой кишки;
* Лямблиоз;
* Дивертикулит;
* Гинекологические заболевания (эндометриоз, воспалительные заболевания, опухоли яичника).
К редким причинам развития симптомов, характерных для СРК, в первую очередь, диарейного варианта заболевания, относятся болезнь Уиппла, амилоидоз с поражением кишечника, а также вирусные поражения толстой кишки (цитомегаловирус, вирус простого герпеса).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_u60cg7[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
индивидуальной элиминационной
Обоснование
Диета пациенту с СРК должна быть подобрана индивидуально путем исключения продуктов, вызывающих усиление симптомов заболевания (элиминационная диета). Несмотря на противоречивые данные исследований по оценке эффекта от назначения конкретной диеты, всем больным с СРК следует рекомендовать:
1. Принимать пищу регулярно в специально отведенное для этого время, избегать приема пищи в спешке, в процессе работы.
2. Не пропускать приемы пищи и не допускать длительных перерывов между ними.
3. Целесообразно рекомендовать пациенту «ведение пищевого дневника» для выявления продуктов, употребление которых приводит к усилению симптомов заболевания.
4. Пациентам с диарейным и смешанным вариантами СРК возможно назначение аглютеновой диеты.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_dbldjh[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спазмолитических
Обоснование
Пациентам с СРК при наличии жалоб на боли в животе рекомендуется назначение спазмолитиков для купирования болевого синдрома [38].
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_ugvgud[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
лоперамида
Обоснование
Пациентам с СРК рекомендуется назначение лоперамида{asterisk}{asterisk} для купирования диареи [43].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 3)
Комментарии: Снижая тонус и моторику гладкой мускулатуры ЖКТ, лоперамид{asterisk}{asterisk} улучшает консистенцию стула, уменьшает количество позывов на дефекацию, однако, не оказывает существенного влияния на другие симптомы СРК, в том числе на абдоминальную боль. В связи с отсутствием проведения рандомизированных клинических исследований (РКИ) по сравнению лоперамида{asterisk}{asterisk} с другими антидиарейными средствами, уровень доказательности эффективности приема лоперамида{asterisk}{asterisk} относится ко 2 категории, уровень практических рекомендаций некоторые авторы относят к категории А, некоторые к категории С.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_27pe8d[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рифаксимин
Обоснование
Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение рифаксимина для купирования диареи.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 1)
Комментарии: согласно данным мета-анализа 18 рандомизированных плацебо-контролируемых исследований, включающих 1803 пациента СРК с диареей, короткий курс приема невсасывающегося антибиотика рифаксимина достаточно эффективно купирует диарею, а также способствует уменьшению вздутия живота у таких больных. При этом показатель NNТ оказался равным 10,2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_mo6eej[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пробиотиков
Обоснование
Пациентам с СРК рекомендуется назначение противодиарейных препаратов биологического происхождения, регулирующих равновесие кишечной микрофлоры или биологически активных добавок к пище (БАД), – пробиотиков, для облегчения боли в животе, нормализации частоты и консистенции стула.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: Пробиотики (A07F: Противодиарейные микроорганизмы) – это живые микроорганизмы, которые приносят пользу здоровью хозяина при введении в адекватных количествах.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_j74660[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
смекта
Обоснование
Пациентам с СРК с диареей рекомендуется назначение смектита диоктаэдрического** для купирования диареи [44].
Уровень убедительности рекомендаций – B (уровень достоверности доказательств – 2)
Комментарии: В рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании F.Y. Chang и соавторов (2007) оценивалась эффективность применения смектита диоктаэдрического** в течение 8 недель у 104 пациентов с диарейным вариантом СРК. Ежедневный прием препарата (1 пакетик 3 раза в день) способствовал достоверному (по сравнению с данными на начальном этапе исследования и плацебо) улучшению качества жизни больных с СРК, а также уменьшению интенсивности боли в животе и метеоризма [44].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_8f9dqn[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
альфа-галактозидазу
Обоснование
Рекомендуется пациентам с СРК при недостаточной эффективности диеты назначение альфа-галактозидазы.
Уровень убедительности рекомендаций – A (уровень достоверности доказательств – 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#list_item_u5pn08[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
снижает качество жизни
Обоснование
Наличие СРК не сопровождается повышением риска колоректального рака или воспалительных заболеваний кишечника и увеличением смертности. Несмотря на то, что СРК не оказывает влияния на смертность, заболевание может существенно ухудшать качество жизни пациентов [1] и приводит к значительным прямым и непрямым затратам на его лечение и диагностику [2].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/[Клинические рекомендации Минздрава России. Синдром раздраженного кишечника, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP190/#paragraph_n5negv[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Синдром раздраженного кишечника с диареей
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
