Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 43 года обратилась к врачу терапевту.
Жалобы
На периодически возникающее учащенное неритмичное сердцебиение, не имеющее четкой связи с провоцирующими факторами, сопровождающееся головокружением, слабостью, проходящее самостоятельно в течение 10-15 минут.
Анамнез заболевания
Впервые перебои в работе сердца отметила год назад. Приступы были редкие, проходили быстро, в связи с чем за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния в течение последнего месяца, когда приступы стали практически ежедневными, появилось головокружение и выраженная слабость, что явилось поводом обращения к кардиологу.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает;
* курит с 30 лет по 2-3 сигареты в день, алкоголем не злоупотребляет;
* профессиональных вредностей не имела;
* аллергических реакций не было;
* отец здоров, матери 67 лет (с 40 лет фибрилляция предсердий), у бабушки по материнской линии также была фибрилляция предсердий (умерла в возрасте 56 лет от ОНМК).
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 166 см, масса тела 54 кг. ИМТ=19,6 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система без особенностей. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 16 в 1 мин. Границы относительной тупости сердца не расширены. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 70 в 1 мин, АД 120/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный; печень, селезенка, не пальпируются, перкуторно – их границы в пределах нормы. Почки не пальпируются, область их безболезненна. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Неврологических симптомов нет, в позе Ромберга устойчива.
Результаты инструментальных методов обследования
Регистрация электрокардиограммы в 12 отведениях
Ритм синусовый, ЧСС — 71 уд. в мин. +
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован. +
Зубцы: PI {plus} , PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}. +
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено. +
Вертикальное положение электрической оси сердца.
Суточное мониторирование ЭКГ
Суточное мониторирование ЭКГ
Длительность мониторирования 21 ч 38 мин. Основной ритм синусовый, ЧСС 53-95 в мин. Диагностически значимого смещения ST не зарегистрировано. Зарегистрирован длительный пароксизм нарушения ритма с 22.09 до 23.15
Трансторокальная эхокардиография
ЭХО-КГ: Аорта не изменена, диаметр 2,8 см (N≤3,3). Аортальный клапан трехстворчатый, амплитуда раскрытия 1,9 см (N>1,5), кровоток 1,5 м/с (N<1,7), регургитации нет. Толщина межжелудочковой перегородки 0,98 см (N<1,0), толщина задней стенки 0,99 см (N<1,0), конечный диастолический размер 3,0 см (N<5,3), индекс массы миокарда левого желудочка 88 г/м2 (N≤95), фракция выброса 70% (N≥50). Обструкции выносящего тракта левого желудочка нет. Нарушений локальной сократимости не выявлено. Митральный клапан: створки не изменены, кровоток 0,90 м/с (N<1,3), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер левого предсердия 4,1 см (≤3,8), объем 43 мл (≤52). Диметр легочной артерии 2,0 см (N<2,1), систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт. ст. (N<30). Кровоток на клапане легочной артерии 0,8 м/сек (N<0,9), регургитаций нет. Правый желудочек 2,2 см (N≤3,0). Трикуспидальный клапан не изменен, кровоток 0,5 м/сек (N<0,7), регургитация 1 степени (N – не выше 1 степени). Размер правого предсердия 3,6 см (N<4,0), объем 40 мл (N<50). Нижняя полая вена на выдохе 1,9 см (N≤2,2), на вдохе 0,8 см (N – спадение в вдохе >50%). Полость перикарда не изменена. +
*Заключение:* патологии не выявлены.
Чреспищеводная эхокардиография
*Заключение:* тромбоз полостей сердца, включая ушко левого предсердия исключен.
Выполнение длительного мониторирования ЭКГ рекомендовано симптомным пациентам для оценки адекватности контроля частоты и уточнения взаимосвязи между приступами ФП и жалобами
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_agje27[(1)]
Всем пациентам с ФП рекомендовано проведение трансторакальной эхокардиографии для оценки сердечной структуры и функции
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_n2v0fa[(1)]
С целью подтверждения наличия ФП всем пациентам с подозрением на ФП рекомендовано выполнение ЭКГ
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_4jbrge[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
калия
тиреотропного гормона (ТТГ)
Обоснование
При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.).
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6o78b[(1)]
При впервые выявленных ФП/ТП, а также в случае необъяснимых ухудшении течения ФП/ТП (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии (оценка уровня калия, глюкозы, гормонов щитовидной железы в сыворотке крови и др.).
Класс рекомендаций I, уровень доказательности C
Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#list_item_6o78b[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Фибрилляция предсердий
Обоснование
Для ФП характерны:
• Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика).
• Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий.
• Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_m32ar0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пароксизмальная
Обоснование
Пароксизмальная — самостоятельно купирующаяся, в большинстве случаев в течение 48 часов. Некоторые пароксизмы ФП/ТП могут продолжаться до 7 суток. Эпизоды ФП, купированные кардиоверсией в течение 7 дней, следует относить к пароксизмальной форме ФП/ТП.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_7u29i0[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1
Обоснование
Из всех характеристик шкалы CHA2DS2-VASc у пациентки имеется только 1 (женский пол)
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020, Приложение Г2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0
Обоснование
У пациентки нет факторов повышенного риска кровотечений.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020. Приложение Г2
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_p2[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
повторный вход (re-entry)
Обоснование
Структурное ремоделирование приводит к электрической диссоциации между мышечными волокнами и локальной неоднородностью проведения возбуждения. Этот электроанатомический субстрат вызывает появление множественных небольших очагов циркуляции возбуждения (re-entry), которые могут поддерживать аритмию.
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_gkngqb[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не требуется
Обоснование
Назначение пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендовано женщинам с CHA2DS2-VASc =2, принимая во внимание индивидуальные особенности и предпочтения пациента
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rs16fo[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пропафенона
Обоснование
Медикаментозная профилактика рецидивов ФП проводится путем регулярного длительного применения препаратов I класса (лаппаконитина гидробромид, пропафенон, и др.) или/и III класса (сотатол,).
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#table_P9[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
плохая переносимость пароксизмов ФП
Обоснование
Абляция кава-трикуспидального перешейка с интраоперационным достижением двунаправленный блок проведения импульса в области перешейка сердца при лечении типичного ТП рекомендуется пациентам с неэффективной антиаритмической лекарственной терапией или в качестве первой линии лечения с учетом предпочтений пациента
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_fpdbcv[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2-3
Обоснование
Если длительность эпизода ФП составляет 48 часов и более, либо если продолжительность эпизода нарушения ритма неизвестна, рекомендовано проводить антикоагулянтную терапию перед кардиоверсией не менее 3 недель. С этой целью рекомендовано использовать пероральные антикоагулянты — варфарин (МНО 2,0–3,0) или ПОАК (апиксабан, дабигатрана этексилат или ривароксабан).
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_7ul4m0[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
12
Обоснование
Рекомендуется определять уровень креатинина крови и клиренса креатинина у всех пациентов с фибрилляцией предсердий не реже 1 раза в год
Клинические рекомендации «Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых» 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых. 2020г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_cmglkb[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Фибрилляция предсердий
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
