Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Педиатрия (ординатура, ПП) - кейс 186

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Диспансерный прием участкового педиатра после выписки из стационара, девочка 16 лет

Жалобы

на избыточную массу тела

Анамнез заболевания

Заболела 6 месяцев назад в сентябре, когда появились слабость, лихорадка до 38-39°С, боли и припухлость в коленных, голеностопных и лучезапястных суставах, усиленное выпадение волос, эритема на скуловых областях по типу «бабочки», пастозность лица, повышенное артериальное давление (140-150/90-100 мм рт.ст.), изменения в анализах крови (гемоглобин 92 г/л, лейкоциты 3,2х109/л, тромбоциты 122х109/л) и мочи (гематурия, протеинурия). Находилась на обследовании и лечении в ревматологическом отделении с диагнозом: системное заболевание соединительной ткани. Проведено лечение: циклофосфан и метилпреднизолон внутривенно капельно, преднизолон внутрь, гепарин подкожно, дипиридамол. Выписана с улучшением. Получает преднизолон 0,3 мг/кг/сутки

Анамнез жизни

* летом 2 месяца отдыхала на море; * вакцинирована в соответствии с Национальным календарем прививок;

Объективный статус

* состояние удовлетворительное; * на скуловых областях эритема; * на бедрах, поясничной области багрово-цианотичные стрии; * подкожно – жировой слой развит избыточно, распределен неравномерно (преимущественно на лице и верхней половине туловища); * суставы не изменены; * АД 130/90 мм рт.ст.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинические анализы крови

[options="header", cols=",4*^"] |=== ^|Показатель |Мин. |Макс. |Результат |Единицы измерения |Гематокрит |32 |42 |36 |% |Гемоглобин |110 |140 |125 |г/л |Эритроциты |3,9 |5,3 |3,7 |млн/мкл (х10^12^/л) |Тромбоциты |180 |320 |170 |тыс/мкл (х10^9^/л) |Лейкоциты |5,0 |10,0 |4,2 |тыс/мкл(х10^9^/л) |Нейтрофилы: 3*| |% |палочкоядерные |0 |4 |1 |% |сегментоядерные |32 |55 |55 |% |Лимфоциты |33 |55 |35 |% |Моноциты |3 |9 |7 |% |Базофилы |0 |1 |0 |% |Эозинофилы |1 |4 |3 |% |СОЭ |2 |10 |20 |мм/час |===

Биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)

Показатель	Мин.	Макс.	Результат	Единицы измерения
ЦИК	30	90	54	МЕ/мл
Общий белок	65	85	74	г/л
Общий билирубин	3,4	17,1	10,5	мкм/л
АЛТ	7	40	17	ед/л
АСТ	10	30	25	ед/л
Мочевина	2,5	8,3	9,1	ммоль/л
Креатинин	44	88	108	мкм/л
Натрий	135	145	135	ммоль/л
Калий	3,5	5,0	4,2	ммоль/л
Ионизированный кальций	1,15	1,27	1,21	ммоль/л

Иммунологические исследования (IgA, IgM, IgG, ЦИК, С-РБ, АНФ)

Показатель	Мин.	Макс.	Результат	Единицы измерения
IgA	1,08	3,25	2,1	г/л
IgM	0,7	1,5	2,3	г/л
IgG	7,7	15,1	20,5	г/л
ЦИК	30	90	54	МЕ/мл
С-РБ	0	5	0,5	Мг/л
АТ к dsДНК	0	30	124	МЕ/мл
АНФ	0	1:80	1:160

Анализ крови на маркеры остеопороза

Показатель	Норма	Результат	Единицы измерения
ионизированный кальция	1,0-1,35	1,2	ммоль/л
кальциевый коэффициент	до 10 дней жизни – 1,89–2,59. + до 2 лет — 2,26–2,74. + до 12 лет — 2,19–2,69. + до 18 лет — 2,11–2,54.	2,12	ммоль/л
Неорганический фосфор	до 10 дней жизни — 1,44–2,89. + до 2 лет — 1,44–2,17. + до 12 лет — 1,44–1,77. + до 18 лет — 0,79–1,44	1,0	ммоль/л
Остеокальцин	до 6 лет: мужчины – 39–121, женщины – 44–130. + до 15 лет: 66–336 и 73–222. + до 50 лет: 14–42 и 11–43.	82	нг/мл
Паратгормон	До 22 лет: у мужчин – 12–95, у женщин – 12–95	45	пг/мл
Деоксипиридинолин	3,0–7,4– для женщин. + 40–50– для детей. + 2,3–5,4– для мужчин	40	нмоль/ммоль

Коагулограмма

Показатель	Ед/изм	Долж.зн.	Результат
ПТИ	%	70 - 120	90
ПТВ	сек	13 - 14,8	14
МНО	<>	0,92 - 1,14	1,07
ТВ	сек	14 - 21	17
АЧТВ	сек	28,6 - 35,8	34,6
Фибриноген	г/л	1,62 - 4,01	2,44
Д-Димер	мкг/мл	0,09 - 0,53	0,22

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

Синусовый ритм с ЧСС 78 в 1 мин. Нормальное положение ЭОС

УЗИ брюшной полости, почек, сердца

без патологических отклонений

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые при диспансерном наблюдении лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

анализ крови на маркеры остеопорозалипидограммаклинический анализ кровибиохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)коагулограммаиммунологические исследования (IgA, IgM, IgG, ЦИК, С-РБ, АНФ)

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

клинический анализ крови
биохимический анализ крови (общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы, мочевина, креатинин, калий, натрий, ионизированный кальций)
иммунологические исследования (IgA, IgM, IgG, ЦИК, С-РБ, АНФ)

Обоснование

Клинический анализ крови (концентрация гемоглобина, число эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, лейкоцитарная формула, СОЭ) — 1 раз в 2 недели. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.71) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_cinolb[(1)]

Контроль биохимических показателей (общий белок, белковые фракции, мочевина, креатинин, билирубин, калий, натрий, ионизированный кальций, АЛТ, АСТ, ГГТ, щелочной фосфатазы) — 1 раз в 2 недели. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_aqs70l[(1)]

Контроль иммунологических показателей (СРБ; по показаниям — IgA, IgM, IgG, АНФ) — 1 раз в 3 месяца. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_ieq793[(1)]

План обследования

Выберите необходимые при диспансерном наблюдении инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография ОГКЭКГрентгенография суставовУЗИ суставовУЗИ брюшной полости, почек, сердца

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
УЗИ брюшной полости, почек, сердца

Обоснование

ЭКГ — 1 раз в 3 месяца. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_ieq793[(1)]

УЗИ брюшной полости, сердца, почек — 1 раз в 6 месяцев. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_45on6r[(1)]

Диагноз

Сформулируйте основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Ювенильный артрит с системным началом, активность I степени, эритема, нефрит, полиартрит, активность I степениОстрая ревматическая лихорадка, кардит, артрит, кольцевидная эритема, активность I степениБолезнь Шенлейн-Геноха, активная фаза, смешанная форма (кожный, суставной синдром), средняя степень, острое течениеСистемная красная волчанка, острое течение, активность I степени, эритема по типу «бабочки», нефрит, нефритический синдром, артрит, панцитопения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Системная красная волчанка, острое течение, активность I степени, эритема по типу «бабочки», нефрит, нефритический синдром, артрит, панцитопения

Обоснование

Длительность артрита более 3 месяцев, поражение 5 и более суставов, клинические и лабораторные признаки активности, ограничение объема движений в суставах с умеренным ограничением способности к самообслуживанию, но без необходимости посторонней помощи Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.67-68) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#ПРИМЕРЫ_ДИАГНОЗОВ_5[(1)]

Диагноз

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение проводится

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в 3 месяцатолько при обострении1 раз в год1 раз в 6 месяцев

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Плановая госпитализация в ревматологическое отделение — 2 раза в год для проведения полного обследования и коррекции терапии. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_qpfmqi[(1)]

Диагноз

В случае присоединения симптомов респираторной инфекции, изменений в клиническом анализе крови в виде лейкопении и нейтропении пациентке рекомендовано

Отметьте все подходящие варианты.

инициировать генноинженерную терапиюпровести пульс-терапию метилпреднизолономпровести вакцинацию от Гриппа по эпидпоказаниямпропустить плановый прием иммунодепрессантов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пропустить плановый прием иммунодепрессантов

Обоснование

Алгоритм действий при изменении лабораторных показателей, появлении симптомов респираторной инфекции, лихорадки. В случае лейкопении и нейтропении с абсолютным числом нейтрофилов < 1,5 x 109/л: пропустить плановый прием иммунодепрессантов. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#list_item_cqamp4[(1)]

Лечение

Детям с высокой и средней степенью активности болезни специализированная медицинская помощь оказывается

Отметьте все подходящие варианты.

в условиях круглосуточного стационарав условиях дневного стационараамбулаторнов условиях «стационара на дому»

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в условиях круглосуточного стационара

Обоснование

Детям с высокой и средней степенью активности болезни специализированная медицинская помощь оказывается в условиях круглосуточного стационара. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#list_item_ul0pdf[(1)]

Лечение

В клиническом анализе крови при обострении системной красной волчанки характерны изменения в виде

Отметьте все подходящие варианты.

лейкопении, тромбоцитопениилейкоцитоза, тромбоцитозатромбоцитоза, лимфомоноцитозатромбоцитоза, эозинофилии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лейкопении, тромбоцитопении

Обоснование

Лейкопения - <3 х 109/л. Тромбоцитопения - < 100 х 109/л. Исключить лекарственные причины. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#sledai[(1)]

Лечение

Электрокардиографию пациентке рекомендовано проводить

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в 6 месяцев1 раз в год1 раз в 3 месяцаежемесячно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в 3 месяца

Обоснование

Лечение

В случае повышения уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина, иммунодепрессанты следует

Отметьте все подходящие варианты.

отменить совсем, контрольная сдача биохимического анализа крови через 10 днейпродолжить в прежнем объеме, контрольная сдача биохимического анализа крови раз в 2 неделипродолжить, снизив дозу препарата в 2 раза, контрольная сдача биохимического анализа крови через 10 днейотменить на 5-7 дней, с последующей пересдачей биохимического анализа крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отменить на 5-7 дней, с последующей пересдачей биохимического анализа крови

Обоснование

При повышении уровня мочевины, креатинина, АЛТ, АСТ, ГГТ, билирубина выше нормы: * иммунодепрессанты отменить на 5-7 дней; * после контрольного анализа крови через 5-7 дней: ** при нормализации показателей возобновить прием препарата; ** при сохраняющихся изменениях — консультация ревматолога, при необходимости госпитализация. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.72) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_jnflqe[(1)]

Лечение

Ультразвуковое исследование брюшной полости, почек и сердца пациентке рекомендовано проводить

Отметьте все подходящие варианты.

ежемесячно1 раз в 6 месяцев1 раз в 3 месяца1 раз в год

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в 6 месяцев

Обоснование

Лечение

Клинический анализ крови и мочи пациентке рекомендовано сдавать

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в 2 недели2 раза в год1 раз в 3 месяцаежемесячно

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в 2 недели

Обоснование

Клинический анализ мочи — 1 раз в 2 недели. Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.71) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#paragraph_05v8jl[(1)]

Вариатив

Пациентке реакция Манту и КТ грудной клетки проводится

Отметьте все подходящие варианты.

1 раз в 3 месяца1 раз в 6 месяцев1 раз в годтолько по эпид. показаниям

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

1 раз в год

Обоснование

Во время лечения: пациентам, получающим иммунодепрессанты, — проведение реакции Манту и КТ грудной клетки 1 раз в год; Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.-144с. (стр.70) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/[Ревматические болезни у детей: клинические рекомендации для педиатров/ Союз педиатров России, ФГАУ Научн.центр здоровья детей Минздрава России, ГОУ ВПО Первый Московский гос.мед.ун-т им.И.М.Сеченова Минздрава России;под редакцией А.А.Баранова и Е.И.Алексеевой.-М.-:ПедиатрЪ, 2016.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revm_bolezni_u_detey2016/#Ведение_пациентов_в_стационарных_условиях_5[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Системная красная волчанка, острое течение, активность I степени, эритема по типу «бабочки», нефрит, нефритический синдром, артрит, панцитопения

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз