Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Рис.1.jpg
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 59 лет, обратился к врачу общей практики.
Жалобы
* на выраженную одышку при физической нагрузке – ходьбе до 50 м, выполнении домашней работы.
* На приступы затрудненного дыхания до 4-6 раз в день.
* На кашель с трудно отделяемой мокротой желтоватого цвета.
Анамнез заболевания
* Больным считает себя последние 20 лет, когда впервые появилась одышка при физической нагрузке. С годами наблюдается усиление одышки со снижением толерантности к физической нагрузке.
* Резкое ухудшение самочувствия 10 дней назад, связывает с переохлаждением.
Анамнез жизни
* В настоящий момент пенсионер. Работал плотником. Семейный анамнез не отягощен. Аллергические реакции отрицает. Хронические заболевания: Гипертоническая болезнь. Наличие туберкулеза, венерические заболевания, сахарный диабет, хронические инфекции отрицает. Алкоголем не злоупотребляет, курит 40 лет по 20 сигарет в день. ИК=40 пачка/лет.
* Постоянно принимает лозартан, 50 мг.
Объективный статус
* Состояние средней степени тяжести. Температура тела 36,6°С. Сознание ясное. Телосложение гиперстеническое. Рост 170, вес 90 кг. ИМТ 31,14 кг/м2. Кожные покровы цианотичные, без высыпаний. Отеков нет. Лимфоузлы доступные пальпации не увеличены, безболезненны. Щитовидная железа не увеличена.
* Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 110 уд/м. АД 140/80 мм.рт.ст.
* Живот участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, безболезненный. Печень не увеличена, безболезненна при пальпации. Размеры по Курлову 11х10х10 см.
* Стул в норме. Диурез адекватный.
* Грудная клетка эмфизематозна, при пальпации безболезненна. ЧДД 24 в мин. Аускультация легких: дыхание жесткое, проводится по всем полям. Множественные рассеянные сухие хрипы с обеих сторон. Перкуторно: коробочный звук.
Результаты обследования
Общий анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Эритроциты, *10^12^/л
4,27
м. 4,5-5,0 +
ж. 3,7-4,7
Гемоглобин, г/л
150
м. 132-164 +
ж. 115-145
ЦП
1,05
0,85-1,05
Ретикулоциты, ‰
2
2-12
СОЭ, мм/ч
22
м. 2-10 +
ж. 2-15
Тромбоциты, *10^9^/л
267
180-320
Гематокрит, %
38,5
м. 40-48 +
ж. 36-41
Лейкоциты, *10^9^/л
9,1
4-9
Нейтрофилы палочкоядерные, %
1
1-5
Нейтрофилы сегментоядерные, %
64
47-72
Эозинофилы, %
4
1-5
Базофилы, %
1
0-1
Лимфоциты, %
26
20-40
Моноциты, %
4
2-10
Результаты обследования
Спирометрия
ЖЕЛ 2,72 л 69%; ОФВ1 1,04 л 34%; ОФВ1/ЖЕЛ 38%.
Рентгенография органов грудной клетки
Легочная ткань повышенной воздушности. Легочной рисунок усилен за счет перибронхиального компонента, сгущен и деформирован в нижних отделах левого легкого. Корни малоструктурны, уплотнены. Рёберно-диафрагмальный синус справа свободен, слева облитерирован. Диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена влево. Аорта уплотнена, извита.
*Заключение*: Очаговых и инфильтративных изменений не выявлено. Рентген-признаки эмфиземы легких. Вероятные бронхоэктазы в нижней доле левого легкого.
Пульсоксиметрия
SaO2 89%
Дополнительная информация
Пациенту проведены оценочные тесты. Оценка одышки по шкале mMRC = 3балла. Тест CAT = 30 баллов
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
Обоснование
Рекомендуется проведение развернутого общего (клинического) анализа крови всем пациентам c ХОБЛ для скрининга общих патологий.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]
ХОБЛ характеризуется повышением количества нейтрофилов, макрофагов и Т- лимфоцитов (особенно CD8+) в различных частях дыхательных путей и легких. Повышенное число воспалительных клеток у пациентов с ХОБЛ обнаруживают как в проксимальных, так и в дистальных дыхательных путях. При обострении у некоторых пациентов может наблюдаться увеличение числа эозинофилов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_ge220n[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
пульсоксиметрию
спирометрию
Обоснование
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]
ХОБЛ необходимо дифференцировать от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl4[(1)]
Длительное курение табака - индекс курения 40 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление мокроты, усиление одышки, Снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 34% - 3 степень. Рентген-признаки эмфиземы легких. Вероятные бронхоэктазы в нижней доле левого легкого.
{nbsp}
_Рис.1. Критерии диагностики и категории ХОБЛ_
{nbsp}
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
госпитализацию в терапевтическое отделение
Обоснование
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний:
* значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка по визуально-аналоговой шкале по Боргу (VAS - visual analog scale) ≥5 баллов,
* частота дыхания ≥ 24/мин,
* частота сердечных сокращений ≥ 95/мин),
* падение SрO2<92% и/или снижение SрO2 > 3% от исходного уровня, если известно,
* РаО2 ≤ 60 мм рт.ст. и/или РаСО2 >45 мм рт.ст. (при возможности определения), невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_emir5m[(1)]
Данные физикального обследования пациента указывают о необходимости его госпитализации.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
бронходилататор короткого действия через небулайзер
Обоснование
Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид). При назначении через небулайзер дополнительно облегчает одышку во время обострения ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_35f5rb[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_4utpp1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительно действующих β-агониста в сочетании с антихолинергическим препаратом
Обоснование
При наличии у пациента выраженных симптомов (mMRC ≥2 или САТ≥10) рекомендуется назначение комбинации ДДАХ/ДДБА сразу после установления диагноза ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_gv97j5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кислородотерапия
Обоснование
Одним из наиболее тяжелых осложнений ХОБЛ, развивающихся на его поздних (терминальных) стадиях, является хроническая дыхательная недостаточность (ХДН). Главным признаком ХДН служит развитие гипоксемии, т.е. снижение содержания кислорода в артериальной крови (РаО2).
ДКТ на сегодняшний день является одним из немногих методов терапии, способных снизить летальность пациентов с ХОБЛ. Гипоксемия не только сокращает жизнь пациентов с ХОБЛ, но обладает и другими существенными неблагоприятными последствиями: ухудшением качества жизни, развитием полицитемии, повышением риска сердечных аритмий во время сна, развитием и прогрессированием легочной гипертензии. ДКТ позволяет уменьшить или устранить все эти негативные эффекты гипоксемии.
* Пациентам ХОБЛ с ХДН рекомендуется проведение ДКТ (показания см. Таблицу 9) [1, 138].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5).
Таблица 9. Показания к длительной кислородотерапии
|Показания |PaO2 (мм рт.ст.) |SрO2 (%) |Особые условия
|Абсолютные |< 55 |≤ 88 |Нет.
|Относительные (при наличии особых условий) |55-59 |89 |Легочное сердце, отеки, полицитемия (Ht>55%).
|Нет показаний (за исключением особых условий) |≥60 |≥90 |Десатурация при нагрузке;
Десатурация во время сна; Болезнь легких с тяжелым диспноэ, уменьшающимся на фоне О2.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_rc7r2v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl9[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
отказ от курения
Обоснование
Отказ от курения является самым эффективным вмешательством, оказывающим большое влияние на прогрессирование ХОБЛ. Обычный совет врача приводит к отказу от курения у 7,4% пациентов (на 2,5% больше, чем в контроле), а в результате 3-10-минутной консультации частота отказа от курения достигает около 12%. При больших затратах времени и более сложных вмешательствах, включающих отработку навыков, обучение решению проблем и психосоциальную поддержку, показатель отказа от курения может достичь 20-30%.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_va33tu[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
гриппа и пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_m73vov[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
должно быть 1 раз в 6 месяцев
Обоснование
Согласно Клиническим рекомендациям (2023г.) частота диспансерных осмотров пациента с ХОБЛ 3-4 степени бронхиальной обструкции, с эмфиземой легких, ДН 1-2 ст. должна осуществляться 1 раза в 6 мес.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
через 1, 3, 12 мес.
Обоснование
Врач-пульмонолог формулирует диагноз в соответствии с актуальной версией клинических рекомендаций, проводит дообследование пациента при наличии показаний, определяет необходимую схему лечения больного ХОБЛ и респираторной реабилитации, включая нутритивную и респираторную поддержку. Контроль эффективности предписанного плана лечения производится через 1,3,12 месяцев в первый год, далее ежегодно.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_1jjd37[(1)]
