+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Эндокринология - кейс 120

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

У пациентки 48 лет с артериальной гипертензией II степени повышения АД, с трудом поддающейся коррекции на фоне многокомпонентной антигипертензивной терапии, в ходе УЗИ брюшной полости выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано сдать биохимический анализ крови, выполнить компьютерную томографию надпочечников и прийти к Вам на консультацию для исключения эндокринного генеза АГ и решения о дальнейшей тактике.

Жалобы

на частые эпизоды повышения АД до 150/95 мм рт. ст., сопровождающиеся головокружением и слабостью, головной болью.

Анамнез заболевания

Артериальная гипертензия около 5 лет с максимальным повышением до 165/100 мм рт. ст. Наблюдается у кардиолога, получает многокомпонентную антигипертензивную терапию, включающую ингибитор АПФ и дигидропиридиновый блокатор кальциевых каналов и тиазидоподобный диуретик: Амлодипин 5 мг/сут/ + Периндоприл 10 мг/сут. + Индапамид 2,5 мкг/сут. +. с положительным эффектом, но без достижения целевых значений АД (адаптирована к АД 150/95 мм рт. ст.). Результаты биохимического анализа крови: показатели в пределах референсных интервалов. Калий – 4,1 ммоль/л (3.5-5.1), натрий - 140 ммоль/л (136-145).

Анамнез жизни

* Хронические заболевания отрицает; * Не курит, алкоголем не злоупотребляет; * Профессиональных вредностей не было; * Аллергологический анамнез без особенностей; * Наследственность не отягощена; * Менструации регулярные, безболезненные, не обильные;

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 173 см. Вес 95 кг (ИМТ = 31,7 кг/м2). Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена по абдоминальному типу. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Дыхание везикулярное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. АД – 155/90 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги.

Результаты обследования

Кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона

40 нмоль/л

Метилированные производные катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи

Объем мочи - 1.85 л. Метанефрин - 113.59 мкг/сут (25-312). Норметанефрин - 379.25 мкг/сут (35-445).

Альдостерон и ренин крови

Альдостерон, в покое сидя – 1014 пмоль/л (70.9-980). Ренин (прямая концентрация) – 9,5 мкМЕ/мл (2.8-39.9).

Адренокортикотропный гормон (АКТГ) крови в утренние часы

15.5 пг/мл (7-66)

Результаты обследования

Повторное определение альдостерона и ренина на фоне приёма препаратов с минимальным влиянием на РААС

Альдостерон, в покое сидя – 986 пмоль/л (70,9-980). Ренин (прямая концентрация) –3,7 мкМЕ/мл (2,8-39,9).

Результаты обследования

Проведение нагрузочного теста с физиологическим раствором

Альдостерон крови через 4 часа после пробы – 240 пмоль/л (постинфузионный уровень альдостерона, исключающий ПГА <140 пмоль/л).

Результаты обследования

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

Коэффициент селективности слева – 5,0. + Коэффициент селективности справа – 4,0 + (результат ≥ 2,0 свидетельствует об успешной катетеризации вены надпочечника). + Коэффициент латерализации - 3,6 (доминантная сторона - слева + (результат ≥ 2,0 свидетельствует об односторонней гиперпродукции альдостерона, в то время как результат < 2,0 характерен для двусторонней секреции).

Вопросы по задаче

План обследования

На первом этапе для постановки необходимо исследование: (в скобках указаны референсные интервалы)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона
  • метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин) суточной мочи
  • альдостерона и ренина крови

Обоснование

У пациентки с плохо контролируемой артериальной гипертензией, абдоминальным ожирением, необходимо исключить симптоматическую АГ, которая может быть вызвана эндогенным гиперкортицизмом. Для исключения эндогенного гиперкортицизма на первом этапе одним из тестов является ночной подавляющий тест с 1 мг дексаметазона. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bik_2021_final/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Болезнь Иценко-Кушинга, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_bik_2021_final/#list_item_j345fl[(1)]

Показаниями для диагностики феохромоцитомы являются: симптомы ФХЦ/ПГ, особенно пароксизмального типа (артериальная гипертензия, тахикардия, головная боль, профузная потливость); В качестве метода первичной диагностики ФХЦ/ПГ рекомендовано определение свободных метанефринов плазмы или фракционированных метанефринов суточной мочи. Эндокринология : национальное руководство / под ред. И. И. Дедова, Г. А. Мельниченко. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2021. - 1112 с. : ил. - 1112 с. - ISBN 978-5-9704-6054-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=list_item_65qq27#list_item_65qq27[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970460542/?anchor=paragraph_22laag#paragraph_22laag[(2)]

Рекомендовано проведение диагностики ПГА у пациентов с АГ (АД>140/90 мм рт. ст.), устойчивой к 3 гипотензивным препаратам, включая мочегонное средство, или поддающейся лечению (АД<140/90 мм рт. ст.) на 4 или более гипотензивных препаратах; https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_7qmann[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_7qmann[(2)]

План обследования

Первичный тест на определение альдостерона и ренина проводится на фоне

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • приема любых антигипертензивных препаратов

Обоснование

Первичный скрининг на ПГА может проводиться у пациентов на фоне приема любых антигипертензивных препаратов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_a58g34[(1)]

План обследования

С учетом полученных результатов пациентке необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • повторное определение альдостерона и ренина на фоне приёма препаратов с минимальным влиянием на РААС

Обоснование

При получении сомнительных результатов первичного теста (А > 10 нг/дл (100 пг/мл, 277 пмоль/л) и низконормальный/нормальный/повышенный ренин) показано повторное определение данных показателей крови после коррекции АГ терапии на фоне приёма препаратов с минимальным влиянием на РААС. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_a58g34[(1)]

План обследования

Для уточнения диагноза необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • проведение нагрузочного теста с физиологическим раствором

Обоснование

У пациентов с сомнительными результатами первичного и повторного тестов рекомендовано проведение подтверждающего ПГА теста. тест c пероральной натриевой нагрузкой, нагрузочный тест с физиологическим раствором (ТФР), подавляющий тест с флудрокортизоном (кортинеффом) и тест с каптоприлом. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_e1m5p6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_39p5em[(2)]

План обследования

Представленные результаты КТ (надпочечники не увеличены, не изменены, данных за наличие образований не получено)

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не исключают первичный гиперальдостеронизм в связи с возможным наличием одно-/двусторонней гиперплазии надпочечников или микроаденомы

Обоснование

Надпочечниковая гиперплазия и аденомы малых размеров могут быть неразличимы на КТ, что не означает отсутствия первичного гиперальдостеронизма. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_g6fpr9[(1)]

План обследования

Для постановки окончательного диагноза и/или определения лечебной тактики на следующем этапе необходимо выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен

Обоснование

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен – это «золотой стандарт» диагностики для уточнения одностороннего или двустороннего характера секреции альдостерона у больных с ПГА. Первичный гиперальдостеронизм был подтвержден в ходе теста с физ. раствором. Необходимости в дополнительных визуализирующих исследованиях нет ввиду отсутствия данных за наличие изменений по данным компьютерной томографии без контрастного усиления. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_en5q9p[(1)]

Диагноз

На основании полученных результатов пациентке можно поставить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Е26.0 первичный гиперальдостеронизм, обусловленный односторонней гиперплазией (односторонний)

Обоснование

Первичный гиперальдостеронизм, заподозренный на основании высокого альдостерона, был подтвержден в ходе теста с физ. раствором. Результаты сравнительного селективного забора крови из надпочечниковых вен свидетельствуют об односторонней гиперсекреции альдостерона. Отсутствие изменений надпочечников по КТ говорит о вероятном наличии неразличимой при визуализирующем исследовании гиперплазии или микроаденомы левого надпочечника. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_af58ho[(1)]

Диагноз

К гипотензивным препаратам, на фоне приема которых повторное определение альдостерона и ренина наиболее предпочтительно из-за их минимального влияния на показатели, относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов и блокаторы a-адренорецепторов

Обоснование

Наиболее предпочтительно повторно определять альдостерон и ренин на фоне приема недигидропиридиновых блокаторов кальциевых каналов (верапамил) или блокаторов α-адренорецепторов (доксазозин). https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#tabl3[(1)]

Лечение

Оптимальной тактикой в данном случает является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • левосторонняя лапароскопическая адреналэктомия

Обоснование

Односторонняя адреналэктомия при альдостерон-продуцирующей аденоме или односторонней гиперплазии надпочечника приводит к нормализации уровня калия и улучшению течения АГ у всех больных и полному излечению от АГ от 30 до 60% пациентов. Методом выбора в лечении подтипов ПГА с односторонней гиперпродукцией альдостерона является лапароскопическая адреналэктомия. При двустороннем поражении надпочечников как односторонняя, так и двусторонняя адреналэктомия редко улучшает течение АГ, в таких случаях терапией выбора является лечение антагонистами минералокортикоидных рецепторов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_4ugvnh[(1)]

Вариатив

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен, являясь ключевым этапом диагностики первичного гиперальдостеронизма

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • не требует отмены антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

Исследование (ССВЗК) не требует отмены АМР. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_0sa963[(1)]

Вариатив

Сравнительный селективный забор крови из надпочечниковых вен как ключевой этап диагностики первичного гиперальдостеронизма (ПГА) должен выполняться

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • только у пациентов с подтвержденным ПГА, у которых рассматривается возможность оперативного лечения

Обоснование

Метод ССВЗК является инвазивным и недешевым. В связи с этим необходимость его применения обсуждается только для пациентов с доказанным диагнозом ПГА и возможностью проведения оперативного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#list_item_9kj77j[(1)]

Вариатив

Предиктором развития послеоперационной гиперкалиемии может быть

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • сниженный уровень СКФ

Обоснование

Сниженный уровень СКФ до и после оперативного лечения, а также микроальбуминурия- предикторы развития послеоперационной гиперкалиемии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. Первичный гиперальдостеронизм, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr_pga_20.09.2021_4/#paragraph_l6f858[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Е26.0 Первичный гиперальдостеронизм, обусловленный односторонней гиперплазией (односторонний)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации