Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной 46 лет обратился в поликлинику.
Жалобы
на
• кожный зуд,
• желтушность кожи и склер,
• увеличение живота,
• отеки нижних конечностей к вечеру.
Анамнез жизни
• Рос и развивался нормально.
• По профессии – системный администратор.
• Перенесенные заболевания и операции: простудные, детские инфекции.
• Наследственность: у матери – сахарный диабет 2 типа, отец в возрасте 57 лет умер от инфаркта миокарда.
• Аллергии на медикаменты нет. Контакта с токсичными веществами не имеет.
• Вредные привычки отрицает.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост – 180 см, масса тела – 84 кг, индекс массы тела – 25,9. Кожа и слизистые иктеричны. На коже верхней части грудной клетки единичные телеангиэктазии. Ладони «печеночные». Пастозность стоп. Живот несколько вздут, перкуторно определяется свободная жидкость. Выражена венозная сеть на передне-боковых поверхностях живота. Живот мягкий, чувствительный при пальпации в эпигастрии. Печень перкуторно выступает из правого подреберья на 5 см, край плотно-эластический, селезенка при пальпации не определяется. Тоны сердца ритмичные, несколько приглушены. ЧСС – 80 в мин. АД – 130/80 мм рт.ст. Со стороны легких – без отклонений от нормы.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатели крови
Обнаруженные значения
Пределы нормальных колебаний у мужчин
Эритроциты, 10^12^/л
4,2
3,7-4,7
Гемоглобин, г/л
124
130-160
Цветовой показатель
0,85
0,82-1,05
Ретикулоциты, %
5,0
2,0-12,0
СОЭ, мм/ч
22
2,0-10,0
Тромбоциты, 10^9^/л
185
180-320
Лейкоциты, 10^9^/л
5,6
4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %
2
1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,%
60
45,0-70,0
Эозинофилы, %
-
0-5
Базофилы, %
-
0-1
Лимфоциты, %
30
18,0-40,0
Моноциты, %
8
2-9
Биохимический анализ крови
Показатель крови
единицы измерения
Обнаруженное значение
Норматив
Общий белок
г/л
58
64 – 82
Альбумины
г/л
24,7
35 – 50
Мочевина
ммоль/л
6,8
2,5 - 6,4
Креатинин
мкмоль/л
92
53 – 115
Холестерин общий
ммоль/л
3,6
3,0 - 5,7
Билирубин общий
мкмоль/л
46,2
3,0 - 21,0
Билирубин прямой
мкмоль/л
10,2
0,0 - 3,0
АЛТ
Ед/л
124
15,0 - 61,0
АСТ
Ед/л
84
15,0 - 37,0
Щелочная фосфатаза
Ед/л
168,0
50,0 - 136,0
ГГТ
Ед/л
86,2
<49
Сулемовая проба
мл
1,2
1,6 - 2,2
Тимоловая проба
Ед.
8,5
0 – 4
Альфа-амилаза
Ед/л
46,0
25,0 - 115,0
Глюкоза
ммоль/л
4,2
3,89-5,83
Коагулограмма
Показатель крови
Обнаруженное значение
Норматив
АЧТВ, сек.
30,5
25,4 – 36,9
Протромбиновый индекс, %
68
80 - 100
Фибриноген, г/л
1,8
2,0 - 4,0
Тромбиновое время, сек.
16,8
10,3 – 16,6
α-фетопротеин
α-фетопротеин – 5,5 МЕ/мл (норма <10 МЕ/мл).
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
В брюшной полости и малом тазу определяется свободная жидкость. Печень имеет неровный волнистый контур, увеличена в размерах: КВР правой доли 170 мм, левой доли – 82 мм. Паренхима выраженно неоднородной структуры крупно-зернистая с чередованием участков пониженной и повышенной эхогенности. Внутрипеченочные протоки представляются расширенными. Диаметр воротной вены 16 мм.
Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются. Холедох не расширен. +
Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы повышена, эхо-структура неоднородная, вирсунгов проток 3 мм. +
Селезенка размерами 132×72 см, контуры ровные, четкие, структура не изменена, эхогенность повышена. Диаметр селезеночной вены в проекции ворот 9 мм.
*Заключение*: Признаки гепатоспленомегалии. Диффузно-дистрофические изменения печени по типу цирротических. Портальная гипертензия. Асцит.
Эзофагогастродуоденоскопия
ЭГДС 2.png.jpg
Пищевод свободно проходим. Слизистая его в нижней трети отечна, гиперемирована. Кардия полностью не смыкается. Просматриваются венозные стволы диаметром 3-4 мм. Слизистая над ними не изменена. Признаков кровоточивости нет. +
В желудке небольшое количество слизи, следы желчи, стенки эластичные, слизистая оболочка гиперемирована с очагами атрофии в теле и антральном отделе. Складки большой кривизны мягкие, подвижные, при инсуффляции воздуха расплавляются полностью. Перистальтика прослеживается во всех отделах. Кольцо привратника эластичное. Луковица двенадцатиперстной кишки правильной формы, в просвете мутная желчь, слизистая оболочка гиперемирована с единичными геморрагическими эрозиями, в постбульбарном отделе двенадцатиперстной кишки не изменена. Фатеров сосочек визуально не изменен.
*Заключение*: Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит катаральный. Варикозное расширение вен пищевода 1-2 степени. Смешанный гастрит, дуоденит. Дуоденогастральный рефлюкс.
КТ брюшной полости
Многосрезовая спиральная компьютерная томография органов брюшной полости (МСКТ)
Проведено четырехфазное МСКТ исследование: нативное и с внутривенным болюсным контрастированием: в артериальную, венозную и отсроченную (7`) фазы в высокоразрешающем режиме с последующим построением 3D MIP и MPR реформаций. +
В базальных отделах плевральных полостей свободный выпот не определяется.
Видимые костные структуры без деструктивных и травматических изменений.
Мягкие ткани брюшной стенки без особенностей. +
Печень расположена обычно, в размерах увеличена, бугристость контуров печени за счет сформированных узлов регенерации. Отчетливы визуализируются гиподенсные участки, радиально расходящиеся от ворот печени, соответствующие участкам сливного фиброза. Паренхима неоднородная, повышенной плотности. Сосудистый рисунок деформирован. Внутрипеченочные желчные протоки несколько расширены. Портальная вена расширена до 15 мм. +
Желчный пузырь обычной формы, с перегибом в области шейки, стенки его не утолщены, не уплотнены. Содержимое желчного пузыря гомогенное, жидкостной плотности. +
Холедох не расширен. +
Селезенка увеличена в размерах с длинником до 135 мм, внутренняя структура ее без особенностей. Селезеночная вена расширена, на уровне ворот 9 мм. +
Поджелудочная железа контрастируется гомогенно, компактно-дольчатое строение смазано, плотность паренхимы неоднородная. Контуры железы четкие, неровные. Вирсунгов проток не расширен. Парапанкреатическая клетчатка не изменена. +
Надпочечники не изменены, контрастируются гомогенно. Параадреналовая клетчатка не изменена.
Почки расположены обычно, размеры и форма не изменены. Паранефральная клетчатка не изменена.
Видимые отделы мочеточников не расширены, заполнены контрастным веществом в отсроченной фазе сканирования. +
Конкрементов в мочевых путях не выявлено. +
Лимфатические узлы на визуализируемом участке брюшной полости, забрюшинного пространства не увеличены. +
Свободная жидкость в брюшной полости. +
Мочевой пузырь адекватно заполнен, имеет чёткие контуры и нормальную толщину стенок. Устья мочеточников без особенностей. +
Предстательная железа занимает центральное положение, округлой конфигурации, размерами: в передне-заднем направлении 34 мм, в поперечном направлении 44 мм, с наличием в структуре единичных кальцинатных включений. +
Брюшной отдел аорты, другие крупные сосуды брюшной полости без патологических изменений.
*Заключение*: Гепатоспленомегалия. Портальная гипертензия. Асцит.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
коагулограмма
биохимический анализ крови
Обоснование
Клинический анализ крови позволяет оценить наличие панцитопении, ассоциированной с синдромом гиперспленизма, анемии вследствие кровопотери, диспротеинемии, отражающейся на величине СОЭ.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Изменения сывороточных факторов свертывающей системы крови
позволяет оценить наличие печеночно-клеточной недостаточности и риск кровотечений.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Оценка направленности изменений разных видов метаболизма позволяет диагностировать основные лабораторные синдромы (цитолиз, холестаз, печеночно-клеточная недостаточность, иммуновоспалительный и др.), сопровождающие цирроз печени и его осложнения.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзофагогастродуоденоскопия
компьютерная томография брюшной полости
ультразвуковое сканирование органов брюшной полости
Обоснование
ЭГДС обязательна для выявления такого признака портальной гипертензии как варикозное расширение вен пищевода и желудка, эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальных слизистых оболочек вследствие циркуляции в кровотоке биологически активных ульцерогенных веществ (гистамин, кортизол и др.), замедленно инактивируемых печенью.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
КТ на качественно более высоком уровне дает возможность оценить структурные характеристики паренхимы печени, селезенки, портальной системы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
УЗИ брюшной полости является скрининговым исследованием диффузных заболеваний печени и позволяет визуализировать особенности ее паренхимы, очаговые изменения, портальную систему и др.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Цирроз печени неустановленной этиологии, класс В по Чайлд-Пью;
осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенние вены пищевода I-II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность, холестатический синдром
Обоснование
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных свидетельствует о наличии сформированного цирроза печени (признаки портальной гипертензии). Отрицательные маркеры вирусных гепатитов, отсутствие алкогольного анамнеза, признаков редких вариантов цирроза печени на настоящем этапе заболевания этиологии не проясняют. Показано проведение гистологического исследования биоптата печени. Расчет степени тяжести течения (8 баллов) соответствует классу В по Чайлд-Пью и субкомпенсированному течению. О наличии печеночно-клеточной недостаточности можно судить по наличию желтухи, снижению уровня общего белка, альбуминов, холестерина, гипокоагуляции крови. Клиническими проявлениями холестатического синдрома являются кожный зуд, желтуха; лабораторными маркерами его – повышение активности щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата
Обоснование
Гистологическое исследование биоптата печени позволяет в большинстве случаев установить структурную основу поражения печени, стадию заболевания, степень фибротизации органа.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
щелочной фосфатазы и гамма-глутамилтранспептидазы
Обоснование
Щелочная фосфатаза и гамма-глутамилтранспептидаза – маркеры холестаза.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аминотрансфераз
Обоснование
Цитолиз гепатоцитов сопровождается повышением содержания внутриклеточных печеночных ферментов в кровотоке – аминотрансфераз АСТ и АЛТ
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неселективные β-блокаторы
Обоснование
Назначение неселективных β-блокаторов (пропранолол, надолол) в 70% случаев снижает степень портальной гипертензии.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
холестирамина
Обоснование
Наиболее эффективно назначение ионообменной смолы холестирамина. Его эффект в отношение холестатического кожного зуда обусловлен связыванием в просвете кишечника и выведением из организме солей желчных кислот.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
спиронолактона и петлевого диуретика
Обоснование
Рекомендуется начинать лечение асцита с калийсберегающих спиронолактонов (например, верошпирон) в комбинации с петлевыми диуретиками (например, фуросемид).
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тромбоцитов в клиническом анализе крови
Обоснование
Синдром гиперспленизма предполагает периферическую панцитопению – анемию, лейкопению и тромбоцитопению. Последняя является наиболее быстро реагирующим маркером этой панцитопении.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
билирубина, альбуминов, протромбиновый индекс
Обоснование
Класс цирроза печени рассчитывается по сумме баллов, определяющихся уровнями билирубина, альбуминов, протромбинового времени (индекса), клинических характеристик асцита.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
нарушение ритма сна и бодрствования
Обоснование
Первым проявлением печеночной энцефалопатии является нарушение цикла «сон-бодрствование» с дневной сонливостью и ночной активностью.
Гастроэнтерология. Национальное руководство /под ред. В.Т. Ивашкина, Т.Л. Лапиной. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. – С. 334-358.
Показать разбор решения
Анамнез заболевания
Диагноз цирроза печени был установлен два года назад. Вирусная этиология доказана не была. Алкоголь в умеренных количествах употреблял в молодости. Были исключены и редкие причины цирроза – болезнь Вильсона, гемохроматоз, аутоиммунный и билиарный варианты. Получал курсами урсодезоксихолевую кислоту, адеметионин, эссенциальные фосфолипиды. Самочувствие оставалось удовлетворительным до последнего времени. Указанные жалобы начались с зуда кожи около месяца назад.
Диагноз
Цирроз печени неустановленной этиологии, класс В по Чайлд-Пью;
осложнения: портальная гипертензия (варикозно расширенние вены пищевода I-II ст., спленомегалия, асцит), печеночно-клеточная недостаточность, холестатический синдром
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
