Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
Justification
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина, 19 лет, госпитализирован для планового оперативного лечения: удаления кисты семенного канатика.
Жалобы
на
* боль в мошонке.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течении трех месяцев, когда после травмы появилось образование и боль в мошонке.
Анамнез жизни
* Хронических заболеваний нет.
* Вредных привычек не имеет.
* Лекарств не принимает.
* Операций и анестезий не было.
* Аллергоанамнез: аллергия на пыльцу растений (поллиноз), проявляется аллергическим ринитом весной.
Объективный статус
* Положение активное. Гипостенический тип телосложения. Вес = 65 кг, рост 170 см.
* В сознании, контактен. Очаговой неврологической и менингеальной симптоматики нет.
* Дыхание свободное, 16/мин, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД = 128/75 мм рт. ст. ЧСС = 72 уд/мин.
* Признаков прогнозируемой трудной интубации трахеи нет.
* Живот мягкий не вздут. Перитонеальных симптомов нет.
* Мочеиспускание не затруднено.
Лабораторно:
*Клинический анализ крови*
Показатель
Результат
Норма
Лейкоциты, 10^9^ кл/л
7,9
3,6 - 10
Эритроциты (RBC), 10^12^ кл/л
4,9
4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB), г/л
132
120 - 140
Гематокрит (HCT), %
40,8
36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл
83
75 - 95
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг
29
27 - 34
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС), г/л
348
300 - 380
Тромбоциты (PLT), 10^9^ кл/л
194
180 - 320
СОЭ, мм/ч
9
2 - 30
Биохимический анализ крови
Показатели
Результат
Норма
АЛТ - Аланинаминотрансфераза (Ед/л)
21
7 - 31
Альбумин (г/л)
41
35 - 52
АСТ - Аспартатаминотрансфераза (Ед/л)
16
4 - 32
Белок общий (г/л)
66
64 - 83
Билирубин общий (мкмоль/л)
14,5
3,4–17,1
Мочевина (ммоль/л)
7,9
1,7 - 8,3
Холестерин (ммоль/л)
4,8
3,3 - 5,2
Щелочная фосфатаза (Ед/л)
110
5 – 240
Альфа-амилаза
74
28-100
Коагулограмма
Показатель
Результат
Норма
АЧТВ
1,02
0,75-1,25
Протромбин, %
104
70-130
Фибриноген, г/л
2,51
1,8-4,0
Тромбиновое время, сек
21,6
15,8-24,9
Клинический анализ мочи
Показатель
Результат
Норма
Цвет
соломенно-желтый
Прозрачность
прозрачная
Удельная плотность (SG), г/мл
1,015
1,018 - 1,03
Кислотность (pH)
5,5
5 - 6
Лейкоциты (LEU), в 1 мкл
0
0 - 10
Нитриты (NIT)
0
0
Белок (PRO), г/л
0
0 - 0,3
Глюкоза (GLU), ммоль/л
0
0
Кетоны (KET), ммоль/л
0
0 - 0,5
Эритроциты (BLD), в 1 мкл
0
0 - 5
ЭКГ:
Ритм синусовый, ЧСС — 71 уд. в мин.
Вольтаж нормальный. PQ-0,16. QRS – 0,08. QRS не деформирован.
Зубцы: PI {plus}, PII {plus}, PIII {plus} ; ТI {plus} , ТII {plus}, ТIII {plus}.
QRST – 0,38. Экстрасистол не выявлено.
Вертикальное положение электрической оси сердца.
Дополнительная информация
В день операции пациент доставлен в операционную, налажен стандартный мониторинг (электрокардиография, неинвазивное измерение артериального давления, пульсоксиметрия (SpO2), капнография). Обеспечен внутривенный доступ (переферический венозный катетер). На момент поступления: состояние стабильное, удовлетворительное. Дыхание свободное, 16/мин, при аускультации везикулярное, проводится во все отделы легких, хрипов нет. АД = 133/72 мм рт. ст. ЧСС = 81 уд/мин.
Индукция анестезии: Пропофол 1,5 мг/кг, Фентанил 0,1 мг, Рокурония бромид 0,6 мг/кг.
Поддержание проходимости дыхательных путей с использованием ларингеальной маски 2 поколения (с каналом для дренирования желудка).
Поддержание анестезии: Севофлюран 0,7 МАК, Фентанил, Рокурония бромид.
Через 10 минут после индукции, к началу хирургического вмешательства было отмечено внезапное появление кожных высыпаний больше в области внутренней поверхности бедер, увеличение пикового давления вдоха с 23 мм рт. ст. до 28 мм рт. ст, SpO2=99%, резкое снижение артериального давления до 70/40 мм рт. ст., тахикардия 124/мин. На мониторе – синусовая тахикардия.
Дополнительная информация
Дополнительная информация
Через 1-2 минуты после появления высыпаний и гипотензии у пациента отмечается ухудшение состояния: отмечается появление отека области век, тыльной стороны рук, гениталии.
Отмечается увеличение пикового давления вдоха, значительное снижение ЕтСО2, SpO2= 94% на фоне FiO2=60%. Аускультативно – сухие хрипы по всем легочным полям.
Дополнительная информация
После успешной интубации трахеи продолжена ИВЛ.
Состояние крайне тяжелое, нестабильное. Отек лица, верхних конечностей, области гениталий. ИВЛ с FiO2 60%, SpO2=88%, аускультативно отмечаются сухие хрипы во всех отделах обоих легких. АД = 82/54 мм рт. ст. ЧСС = 128 уд/мин.
Повторно введен адреналин, проводится инфузионная терапия быстрым темпом.
Анализ артериальной крови:
Параметр
Значение
Ед. измерения
Норма
К {plus}
4.2
ммоль/л
3,4-5,3
Na {plus}
142
ммоль/л
135-146
Cl-
102
ммоль/л
98-106
Glu
8.9
ммоль/л
3,9-5,3
Lac
3,2
ммоль/л
0,5-1,6
pH
7.21
7,36-7,46
PCO~2~
68,2
мм.рт.ст
36,0-45,0
PO~2~
78
мм.рт.ст
83-108
SO~2~
89.2
%
95,0-99,0
ABE
-3.9
ммоль/л
-2,0-3,0
НСО~3~
18.7
ммоль/л
21,0-28,0
Дополнительная информация
Через 15 минут интенсивной терапии (бронолитическая терапия, введение адранелина) состояние пациента с положительной динамикой. Признаков дыхательной недостаточности нет, гемодинамика стабильная, пациент восстановил сознание, самостоятельное дыхания (для восстановления нейромышечной проводимости был использован Сугаммадек (Брайдан)). Пациент переведен в палату интенсивной терапии.
Вопросы по задаче
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
атракурия безилат (тракриум)
Обоснование
Полагают, что они с препараты бензилизохинолинового ряда с большей вероятностью, чем аминостероиды, вызывают выброс гистамина, хотя это в основном относится к атракурию. Более качественный цисатракурий (смесь цис-изомеров, доля спонтанной биодеградации 80%) успешно применяют и при отягощённом аллергологическом анамнезе.
http://www.far.org.ru/recomendation?download=22%3Anmb&start=50[Управление нейромышечным блоком в анестезиологии. Клинические рекомендации, 2013]
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Управление нейромышечным блоком в анестезиологии», 2013 год. С. 7.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анафилактического шока
Обоснование
Вероятность анафилаксии высока при 1 из следующих 3 критериев:1) Внезапное начало (от минут до нескольких часов) и быстрое прогрессирование симптомов (с вовлечением кожных покровов и слизистых - гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёк);+ в сочетании как минимум с одним из нижеперечисленных:а. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы, бронхоспазм, стридор, гипоксемия)b. снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе)2. Два или более из следующих признаков, которые возникают очень быстро после воздействия вероятного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):a. вовлечение кожных покровов и слизистых - гиперемия, уртикарная сыпь, ангионевротический отёкb. респираторные нарушения (например, одышка, хрипы-бронхоспазм, стридор, гипоксемия)c. снижение АД или связанных с ним симптомов (например, гипотензия (коллапс), синкопе)d. Стойкие симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта (например, судорожная боль в животе, тошнота, рвота)3. Снижение АД после воздействия известного аллергена (от нескольких минут до нескольких часов):a. младенцы и дети: низкое систолическое АД (специфичное по возрасту***) или более 30% снижения систолического АДb. взрослые: систолическое АД менее 90 мм рт. ст. или снижение более, чем на 30% от исходного.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_r1mp6s[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Термины и определения.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфузионную терапию
Обоснование
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
1) Прекратить введение триггерного препарата.
2) Позвать на помощь.
3) Введение эпинефрина внутримышечно.
4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног.
5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован FiO2 = 60-100% до достижения целевого SpO2>90-92%6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_0ek9uc[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.1 Неотложное лечение анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока.
Внутривенные болюсы эпинефрина. Необходимо разведение эпинефрина до 1:10000 (1 мл раствора эпинефрина на 9 мл физиологического раствора). Возможен риск передозировки, так как при данном разведении при 2 степени тяжести анафилаксии/анафилактического шока – максимальная разовая доза 20 мкг (0,2 мл). В зависимости от природы анафилаксии/анафилактического шока – повтор болюса через 1 – 2 мин.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_t7ckog[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента.
Алгоритм действий при первых признаках анафилаксии/анафилактического шока:
1) Прекратить введение триггерного препарата.
2) Позвать на помощь.
3) Введение эпинефрина внутримышечно.
4) Поместить пациента в положение на спине, при отсутствии противопоказаний с поднятием ног.
5) Дополнительный кислород (поток – 10-15 л/мин) или если пациент интубирован FiO2 = 60-100% до достижения целевого SpO2>90-92%6) Инфузионная терапия (изотонический раствор натрия хлорида и/или, предпочтительнее, сбалансированные растворы кристаллоидов).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_0ek9uc[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.1 Неотложное лечение анафилаксии/анафилактического шока/анафилактического шока.
Сбалансированные кристаллоидные растворы: Стерофундин изотонический, Йоносте-рил, Рингера лактат (раствор Хартманна), Плазма-Лит 148 (не содержит ионов кальция), Реамберин (не содержит ионов кальция, имеет выраженную гиперосмоляльность).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopinfusion/[Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2018]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/periopinfusion/index.html#paragraph_u8pg06[(2)]
Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Принципы периоперационной инфузионной терапии взрослых пациентов», 2018 год. 3. Выбор инфузионных растворов, рекомендация 3.13.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
удалить ларингеальную маску, выполнить интубацию трахеи и продолжить ИВЛ
Обоснование
Диагностика и лечение анафилаксии/анафилактического шока по системе ABCDE (расширенный алгоритм в условиях стационара):
* А – аirway (дыхательные пути). Осмотреть дыхательные пути на наличие обструкции: тяжёлая обструкция сопровождается парадоксальными движениями грудной клетки и живота с участием вспомогательной мускулатуры; цианоз – поздний симптом обструкции. Ингаляция высокого потока увлажненного кислорода (>10 л/мин) с дальнейшим титрованием для поддержания целевой SpO2= 94–98%, но не менее 90–92%. Следует предусмотреть возможность трудной интубации в результате отёка глотки или трахеи; если черты лица пациента меняются на глазах – показана немедленная интубация трахеи – через минуту может оказаться уже технически невозможно интубировать! Альтернатива в этих ситуациях – коникотомия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#list_item_a2gtpt[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 3.1. Экстренная диагностика.
Повышение РаСО2 при низком уровне pH указывает на развитие первичного дыхательного ацидоза. При остром дыхательном ацидозе происходит сдвиг pH на 0,008 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.; при хроническом компенсированном дыхательном ацидозе наблюдают смещение pH на 0,003 при изменении РаСО2 на 1 мм рт. ст.
Национальное руководство. Интенсивная терапия. Краткое издание. Под редакцией Б.Р. Гельфанда, И.Б. Заболотских. Геотар-Медия, 2017, стр. 57
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
сальбутамол ингаляционно через небулайзер
Обоснование
Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_4d2ard[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.2. Медикаментозная терапия.
Глюкокортикоиды. Кортикостероиды не относят к препаратам первой линии для лечения анафилаксии/анафилактического шока, так как они не влияют на исход острой анафилаксии/анафилактического шока, но могут предотвратить вторую фазу реакций спустя 24–72 ч после начальных симптомов, начало действия занимает несколько часов. Применяются гидрокортизон 200 мг или метилпреднизолон 1-2 мг/кг/сутки. Длительность терапии – 1-2 суток.
Препараты с бронходилатирующим действием. Для лечения бронхоспазма, резистентного к эпинефрину, применяются ингаляции сальбутамола (0,5 мл 0,5% раствора в 2.5 мл 0,9% раствора NaCl через небулайзер в течение 15 минут).
Блокаторы Н1-гистаминовыхрецепторов. Антигистаминные препараты относят ко второй линии лечения анафилаксии/анафилактического шока из-за их воздействияна потенцируемую гистамином вазодилатацию и ронхоконстрикцию. Препаратами выбора являются – дифенгидрамин (для внутривенного введения) и цетиризин (для перорального введения). Возможно применение хлоропирамина. Начало действия антигистаминных препаратов – 30-40 мин, поэтому в данном случае нет пользы ихнемедленного введения после возникновения эпизода анафилаксии/ анафилактического шока. Но существенным ограничением является факт возможного усугубления гипотензии при быстром внутривенном введении. Поэтому для взрослых дифенгидрамин назначается медленно (не менее 5 мин) внутривенно в дозе 25-50 мг.
Блокаторы Н2-гистаминовыхрецепторов. Ранитидин рекомендуется вводить медленно (не менее 5 минут) на 20 мл 5% глюкозы. Дозы препаратов для интенсивной терапии анафилаксии/анафилактического шока указаны.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#list_item_cckrve[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.2. Медикаментозная терапия.
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ крови на сывороточную триптазу
Обоснование
Экстренная лабораторная диагностика анафилаксии/анафилактического шока должна включать анализ крови на сывороточную триптазу (через 1 –4 ч после возникновения анафилактической реакции).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_mml28h[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 3.1. Экстренная диагностика.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
0,1% ; Внутримышечно ; 500 мкг (0,5 мл)
Обоснование
Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации - 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно послеразвития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#Приложение_Б_Алгоритмы_ведения_пациента[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента.
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
передней или латеральной части бедра, не снимая одежды
Обоснование
Внутримышечное введение эпинефрина рекомендовано в переднюю или латеральную часть бедра, не снимая брюки. По данным Европейского Совета по реанимации - 2015 и Национального Совета по реанимации (Россия): раннее распознавание и немедленное внутримышечное введение эпинефрина остается основой лечения анафилаксии/анафилактического шока. Большинству пациентов достаточно одной дозы эпинефрина внутримышечно при условии его введения немедленно после развития симптомов. Повторное введение эпинефрина необходимо осуществить в течение 5-15 мин при отсутствии ответа или неадекватном ответе
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/[Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2016]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/anaphylaxis/index.html#paragraph_onpmd5[(1)]
Профессиональные ассоциации: Общероссийская общественная организация «Федерация анестезиологов и реаниматологов» «Профилактика и лечение периоперационной анафилаксии и анафилактического шока», 2016 г. 4.2. Медикаментозная терапия.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
