Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Нефрология - кейс 183

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 55 лет обратилась в поликлинику к нефрологу.

Жалобы

на * учащенное мочеиспускание, * выраженную общую и мышечную слабость, * сухость в глазах, * сухость в ротовой полости.

Анамнез заболевания

В течение года отмечает ксерофтальмию, ксеростомию, боли в мелких суставах кистей, при проведении комплексного обследования в специализированном ревматологическом стационаре была диагностирована болезнь Шегрена (очагово-диффузная лимфогистиоцитарная инфильтрация в биоптатах малых слюнных желез, наличие анти-SSA/Ro и анти-SSB/La антиядерных антител, исключены вторичные причины синдрома Шегрена). Проводилась локальная терапия сухого синдрома (увлажняющие заместители слезы, слюны, глазные капли со стероидами), назначался преднизолон 5 мг через день перорально с эффектом. В течение последних 2 месяцев не принимает преднизолон, вновь отметила сухость во рту и глазах. Ранее в течение нескольких лет наблюдались эпизоды субфебрилитета, при обследовании – лейкоцитурия, что расценивали как обострения инфекции мочевых путей, проводилась антибактериальная терапия. Однократно отмечался приступ почечной колики с отхождением конкремента.

Анамнез жизни

* Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь, рецидивирующие инфекции мочевыводящих путей, распространенный кариес. * Наследственность: не отягощена. * Вредные привычки: нет. * Аллергоанамнез: не отягощен.

Объективный статус

Состояние средней тяжести. Рост 175 см. Вес 75 кг, ИМТ 24,5 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски, сухие, отеков нет. Увеличены околоушные и малые слюнные железы нижней губы. Ксеростомия, хейлит. В ротовой полости множество зубов с пришеечным кариесом. Коньюктива обоих глаз значительно гиперемирована. Ксерофтальмия. Суставы внешне не изменены, движения в полном объёме, безболезненные. При аускультации легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные, шумов нет. ЧСС 72 уд/мин, дефицита пульса нет. АД 130/85 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, размеры по Курлову 10-8-7 см, пальпируется у края реберной дуги. Стул – норма. Поколачивание по поясничной области безболезненное с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное, учащенное. Мочевой пузырь перкуторно пуст.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ мочи

Параметр	Значение
количество	100 мл
цвет	желтый
прозрачность	мутная
реакция	рН 7,3
Относительная плотность	1008
белок	0,2 г/л
уробилин	отсутствует
лейкоциты	2-3 в поле зрения
эритроциты	1-2 в поле зрения
цилиндры	гиалиновые
эпителий	отсутствует
бактерии	отсутствуют
слизь	немного
соли	нет

{nbsp} У пациентки выявляется снижение удельного веса мочи, щелочная реакция мочи, минимальная протеинурия.

Проба Зимницкого

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |==== a| Время a| Количество (мл) a| Удельный вес a| 09:00 a| 200 a| 1004 a| 12:00 a| 300 a| 1003 a| 15:00 a| 150 a| 1008 a| 18:00 a| 150 a| 1007 a| 21:00 a| 170 a| 1005 a| 24:00 a| 80 a| 1010 a| 03:00 a| 100 a| 1009 a| 06:00 a| 100 a| 1008 3+^a| Суточный диурез: 1250 мл, дневной диурез - 800 мл, ночной 450 Относительная плотность: 1003-1010 (гипостенурия) |====

Общий анализ крови

Параметр	Значение	Референсные значения
Hb	122	120-140 г/л
эритроциты	3,5	3,3-4,5х10^12^/л
Нt	38,0	36-42 %
Тромбоциты	300	200-350х10^9^/л
Лейкоциты	5,3	4,5-8,4х10^9^/л
Палочкоядерные	4	1-5
Сегментоядерные	65	40-70
Эозинофилы	3	1-5
Лимфоциты	25,2	20-45
моноциты	10	3-8
СОЭ	40	10-15 мм/ч

{nbsp} У пациентки в общем анализе крови –увеличение СОЭ

Биохимический анализ крови

Наименование	Значение	Референсные значения	Единицы измерения
Общий белок	82	60 - 80	г/л
Креатинин	100	53 - 115	мкмоль/л
Холестерин общий	6,0	1,4 - 5,7	ммоль/л
Триглицериды	1,5	0,20 - 1,70	ммоль/л
АЛТ	60	15- 61	Ед/л
АСТ	35	15 - 37	Ед/л
ГГТ	60	0-73	Ед/л
Щелочная фосфатаза	186	70-360	Ед/л
Мочевая кислота	400	155 - 428	мкмоль/л
Глюкоза	5,4	3,89 – 5,83	ммоль/л
Натрий	140	132-150	ммоль/л
Калий	3,0	3,5-5,5	ммоль/л
Фосфор	1,3	0,81-1,45	ммоль/л
Кальций	2,1	2,08-2,65	ммоль/л
Скорость клубочковой фильтрации (CKD-EPI)	55	80-120	мл/мин/1,73 м^2^

{nbsp} У пациентки выявлены гипокалиемия, увеличение общего белка снижение скорости клубочковой фильтрации.

Определение уровня иммуноглобулина А (IgA)

В пределах нормальных значений

Показатель	Результат	Единицы	Референсные значения
(IgA)	2,5	г/л	0,61 - 3,48

Диаскин-тест

*Заключение:* диаскин-тест - отрицательный.

Результаты инструментальных методов обследования

Ультразвуковое исследование почек

Почки обычно расположены, контуры ровные. Правая почка 111х55 мм, толщина паренхимы 15 мм, левая 115х55 мм, толщина паренхимы 15 мм. Кортико-медуллярная дифференциация не сохранена. Эхогенность паренхимы обеих почек повышена. Чашечно-лоханочная система не расширена. Кальцинаты в мозговом слое почек. Кист нет, конкремент в нижней чащечке левой почки 10 мм. Мочевой пузырь - без эхоструктурных изменений. *Заключение:* диффузные изменения почек, нефрокальциноз, конкремент левой почки.

Ультразвуковое исследование мочевого пузыря

*Заключение:* мочевой пузырь - без эхоструктурных изменений.

Вопросы по задаче

План обследования

Лабораторными методами обследования, в первую очередь необходимым для постановки нефрологического диагноза, являются

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ кровипроба Зимницкогодиаскин-тестопределение уровня иммуноглобулина А (IgA)общий анализ мочибиохимический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

общий анализ крови
проба Зимницкого
общий анализ мочи
биохимический анализ крови

Обоснование

Для ХПН типична гипохромная анемия. Лейкоцитоз может наблюдаться при инфекциях мочевыводящих путей, часто он сочетается с увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_7h56ld#paragraph_7h56ld[(1)] Высокие цифры СОЭ выявляются у половины больных и, как правило, связаны с диспротеинемическими нарушениями (высокими цифрами общего белка и гипергаммаглобулинемией). Воспалительный характер СОЭ может быть следствием генерализованного васкулита, серозита, развития лимфом или присоединения вторичной инфекции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации ревматологов России ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/#list_item_22m68p[(1)]

Результаты пробы Зимницкого, свидетельствующие о преобладании ночного диуреза над дневным и/или снижении относительной плотности мочи менее 1018, указывают на нарушение концентрационной функции почек, как правило, связанное с поражением структур тубулоинтерстиция Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_3mshnn#paragraph_3mshnn[(1)]

Щелочную реакцию мочи констатируют при инфекциях мочевыводящих путей, преобладании в пищевом рационе фруктов и овощей, почечном канальцевом ацидозе. В щелочной моче чаще образуются оксалатные и фосфатные камни. Снижение относительной плотности мочи менее 1018, обнаруживаемое при исследовании утренней порции, часто указывает на ухудшение концентрационной функции почек, связанное с поражением почечного тубулоинтерстиция, - это основание для выполнения пробы Зимницкого Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_geo4qk#paragraph_geo4qk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_dsuitf#paragraph_dsuitf[(2)]

Биохимический анализ крови позволяет оценить функцию почек по концентрации креатинина с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI, а также определить белковый спектр крови, уровень электролитов, метаболические нарушения (показатели глюкозы, липидов, мочевой кислоты), оценить наличие/отсутствие признаков поражения печени (цитолиз, холестаз, повышенный билирубин и др.) Нефрология. Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - с. 54 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_gqkqau#paragraph_gqkqau[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации ревматологов России ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/#paragraph_i7e1b9[(1)] Раздел «Диагностика».

План обследования

Необходимыми в первую очередь для постановки нефрологического диагноза инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

рентгенография органов грудной клеткиультразвуковое исследование мочевого пузырябиопсия слизистой 12-перстной кишки на амилоидцистоскопияультразвуковая допплерография сосудов почекультразвуковое исследование почек

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое исследование мочевого пузыря
ультразвуковое исследование почек

Обоснование

УЗИ почек и мочевыводящих путей - универсальный первый этап обследования пациентов с хроническими почечными заболеваниями. При УЗИ почек и мочевыводящих путей возможно описание формы, размера почек, соотношения коркового и мозгового вещества, выявление кист, камней и дополнительных образований в почечной ткани. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_rn28l7#paragraph_rn28l7[(1)]

Диагноз

Наиболее вероятным нефрологическим диагнозом у пациентки с болезнью Шегрена является

Отметьте все подходящие варианты.

Острый постинфекционный гломерулонефритХронический необструктивный пиелонефритХронический тубулоинтерстициальный нефритХронический гематурический гломерулонефрит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Обоснование

Интерстициальный нефрит, значительно реже наблюдается гломерулонефрит мезангиопролиферативного, мембранопролиферативного типа с развитием в некоторых случаях нефротического синдрома Российские клинические рекомендации. Ревматология / Е. Л. Насонов - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 464 с. - ISBN 978-5-9704-4261-6 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442616/?anchor=list_item_vegdde#list_item_vegdde[(1)] При изучении анамнеза обнаруживают многие этиологические факторы ТИН Наличие заболеваний, при которых может возникнуть ТИН (саркоидоз, синдром Сьегрена, СКВ, миело- и лимфопролиферативные заболевания). Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=list_item_2gvprt#list_item_2gvprt[(1)]

Диагноз

Скорость клубочковой фильтрации у данной пациентки соответствует +_____+ стадии хронической болезни почек

Отметьте все подходящие варианты.

С4C3АС5C3б

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

C3А

Обоснование

Классификация и стратификация стадий ХБП по уровню СКФ a| Стадия ХБП, градация по СКФ a| Характеристика a| Уровень СКФ (мл/мин/1,73 м2) a| С1 a| Высокая или оптимальная a| >90 a| С2 a| Незначительно сниженная a| 60–89 a| С3а a| Умеренно сниженная a| 45–59 a| С3б a| Существенно сниженная a| 30–44 a| С4 a| Резко сниженная a| 15–29 a| С5 a| Терминальная почечная недостаточность a| <15 {nbsp} У пациента расчетная (по формуле СKD-EPI) скорость клубочковой фильтрации СКФ составляет 55 мл/мин/1,73 м2, что соответствует С3а стадии хронической болезни почек (ХБП) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации, «Хроническая болезнь почек (ХБП)», 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP469/#tab6[(1)]

Диагноз

Ведущим нефрологическим синдромом у пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

выраженный мочевойдисфункция канальцевнефротическийнефритический

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

дисфункция канальцев

Обоснование

Тубулоинтерстициальный нефрит - воспалительное поражение структур почечного тубулоинтерстиция, всегда клинически характеризующееся нарушением концентрационной и нередко фильтрационной функции почек. Изменения почечных клубочков возможны, но всегда носят вторичный характер. Нефрология : Национальное руководство. Краткое издание / гл. ред. Н. А. Мухин. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 608 с. - ISBN 978-5-9704-3788-9 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_sq8if1#paragraph_sq8if1[(1)] нефропатия, характеризующаяся преимущественно нарушением транспортных процессов, называют канальцевыми дисфункциями Нефрология. Учебное пособие для послевузовского образования / под ред Е.М. Шилова, ГЭОТАР-Медиа, 2007-688с.- ISBN 978-5-9704-0482-9, стр. 365

Диагноз

У данной пациентки канальцевая дисфункция обусловлена развитием

Отметьте все подходящие варианты.

полного синдрома Фанконигипофосфатемического рахитапочечного несахарного диабетапочечного канальцевого ацидоза

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

почечного канальцевого ацидоза

Обоснование

При аутоиммунных системных заболеваниях, в том числе при болезни Шегрена, возможно развитие вторичных форм почечного канальцевого ацидоза (ПКА) I и II типов. Проявлениями ПКА: являются щелочная реакция мочи, метаболический ацидоз, развитие нефрокальциноза, гипокалиемия. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970437889/?anchor=paragraph_3ovvg6#paragraph_3ovvg6[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации ревматологов России ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/#list_item_2v7nkf[(1)] Раздел «Диагностика».

План обследования

Для диагностики метаболического ацидоза, сопровождающего почечный канальцевый ацидоз, пациентке необходимо дополнительное исследование в крови уровня

Отметьте все подходящие варианты.

билирубинагемоглобинахолестеринабикарбоната

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

бикарбоната

Обоснование

Для почечного канальцевого ацидоза характерно повышение количества кислоты в крови (метаболический ацидоз): Рекомендуется исследование уровня стандартного бикарбоната в сыворотке крови. Уровень стандартного бикарбоната (HCO3-) в плазме < 15 ммоль/л характерен для дистального канальцевого ацидоза, при котором наблюдается нарушение реабсорбции натрия. При проксимальном почечном канальцевом ацидозе концентрация бикарбоната в плазме, как правило, нормальная, т.к. нарушение ацидификации связано не с потерей бикарбоната, а с нарушением секреции ионов водорода. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Тубулопатии у детей, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_221/#list_item_jvp3v[(1)] Раздел «Диагностика».

План обследования

Выявленные у больной резкощелочная реакция мочи (>6,0), тяжелый метаболический ацидоз (НСО3- плазмы 10 ммоль/л), нефрокальциноз и нефролитиаз указывают на развитие почечного канальцевого ацидоза

Отметьте все подходящие варианты.

III типаII типаIV типаI типа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

I типа

Обоснование

Основа диагностики дистального РТА - сочетание выраженной щелочной реакции мочи (pH >6,0) с тяжёлым метаболическим ацидозом и кальцификацией интерстиция и собирательной системы почек (табл. 10-3). Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_50gvec#paragraph_50gvec[(1)]

План обследования

Для лейкоцитурии при тубулоинтерстициальном нефрите характерно преобладание

Отметьте все подходящие варианты.

нейтрофиловлимфоцитовмоноцитовэозинофилов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лимфоцитов

Обоснование

Лейкоцитурия с преобладанием лимфоцитов характерна для первичного гломерулонефрита, вторичных нефритов при СЗСТ, васкулитах, при волчаночном и тубулоинтерстициальном неинфекционном нефрите. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_un2k77#paragraph_un2k77[(1)]

Лечение

Тактика ведения пациентки заключается, в первую очередь, в проведении +____________________+ терапии

Отметьте все подходящие варианты.

литокинетическойантибактериальнойиммуносупрессивнойнефропротективной

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

иммуносупрессивной

Обоснование

Тяжелые системные проявления болезни Шегрена, такие как криоглобулинемический гломерулонефрит, интерстициальный нефрит, язвенно-некротический васкулит, сенсорно-моторная невропатия аксонально-демиелинизирующего и демиелинизирующего типа, мононеврит, полиневрит, энцефало-миелополирадикулоневрит, миозит, интерстициальный пневмонит, генерализованная лимфаденопатия, аутоиммунная гемолитическая анемия и тромбоцитопения требуют введения преднизолона (20-60 мг/сут) в сочетании с цитостатикамитв [хлорамбуцил (Лейкеран) 6-10 мг/сут, Циклофосфан 0,8-3,0 г/мес] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Ассоциации ревматологов России ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ БОЛЕЗНИ ШЕГРЕНА, 2016 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/bolezn_shegrena_12/#list_item_re849o[(1)] Раздел «Лечение».

Вариатив

Нефрокальцинозу и образованию кальциевых камней при дистальном канальцевом ацидозе способствуют

Отметьте все подходящие варианты.

глюкозурия, осмотический диурезгиперцитратурия, гипокальциуриягипоцитратурия, гиперкальциуриягипоурикозурия, гипокальциурия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гипоцитратурия, гиперкальциурия

Обоснование

У некоторых больных патологические изменения усугубляются уменьшением реабсорбции кальция в кишечнике и увеличением его экскреции почками, что приводит к гипокальциемии, стимулирующей продукцию ПТГ с дальнейшей мобилизацией кальция из костной ткани и развитием гипофосфатемии. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_p52cim#paragraph_p52cim[(1)] Экскреция цитрата в проксимальном канальце снижена, это основа формирования нефрокальциноза. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_daqd2d#paragraph_daqd2d[(2)]

Вариатив

При дистальном почечном канальцевом ацидозе причиной развития полиурии, мышечных параличей, аритмий является

Отметьте все подходящие варианты.

гипонатриемиягипомагнемиягипокалиемиягипоурикемия

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гипокалиемия

Обоснование

Гипокалиемия - одна из основных причин полиурии, внезапных дегидратационных кризов, сердечных аритмий, вялых параличей и сонливости. Нефрология: национальное руководство + СD / Под ред. Н.А. Мухина. 2009. - 720 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-1174-2. https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970411742/?anchor=paragraph_fpg7bj#paragraph_fpg7bj[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Хронический тубулоинтерстициальный нефрит