Акушерство и гинекология - кейс 175

Правильный ответ:

• уровень маркеров преэклампсии
• общий анализ крови и шизоциты
• концентрация белка в моче
• биохимический анализ крови

Обоснование

Определение плацентарного фактора роста (PLGF), растворимой fms-подобной тирозинкиназы-1 (sFlt-1), а также их соотношения проводится для подтверждения преэклампсии. Снижение содержания PLGF (ангиогенного фактора) в материнской крови с одновременным повышением sFlt-1 и sFlt-1/PLGF, свидетельствует о дисбалансе про- и антиангиогенных факторов, характерном для преэклампсии. (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.6, стр. 58-59) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_3u11c5[(1)]

Определение количества тромбоцитов, шизоцитов крови необходимо для верификации диагноза тромботической микроангиопатии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 16) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_9ptqsq[(1)]

Определение протеинурии проводится с целью выявления повреждения почечных клубочков и снижения канальцевой реабсорбции белка, что характерно для преэклампсии. (И.С. Сидорова «Преэклампсия». Медицинское информационное агентство. Москва 2016. Глава 3.3.3, стр. 46) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_1u0a7o[(1)]

Для выявления нарушений почечной и печёночной функций, которые сопровождают тяжелые формы осложнений беременности с гипертензионным синдромом. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_ob3okp[(1)]

Правильный ответ:

• выполнить допплерографию плацентарного кровотока
• оценить риск тромбоэмболических осложнений

Обоснование

Допплерометрическое исследование проводится на данном сроке у женщин с отягощенным течением беременности для диагностики и исключения плацентарной недостаточности, которая часто сочетается с хронической артериальной гипертензией, гестационной артериальной гипертензией и преэклампсией (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_p1b7k5[(1)]

На этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности согласно клиническим рекомендациям Российского общества акушеров-гинекологов всем женщинам следует рекомендовать документированную оценку факторов риска в отношении ВТЭО. (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_0dfu8l[(1)]

Правильный ответ:

• Наследственную тромбофилию невысокого риска

Обоснование

Наследственные тромбофилии диагностируются при наличии гетеро и гомозиготных мутаций фактора II и V, антитромбина 3, протеина С и S. АФС диагностируется на основании сочетания клинических и лабораторных признаков, к которым относится двух и более кратное увеличение титра антител к кардиолипину и/или В2 гликопротеину 1 и/или волчаночного антикоагулянта. (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_4dm861[(1)]

Правильный ответ:

• умеренная преэклампсия

Обоснование

Клинико-лабораторными данными, свидетельствующими о развитии тяжелой преэклампсии является АД ≥ 160/110 мм рт.ст. и протеинурия> 5 г/л, sFlt-1/PLGF 3704.26 и признаки HELLP-синдрома – осложненного течения тяжелой преэклампсии. (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации (протокол лечения), стр. 17) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#paragraph_0i33j1[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#tab1[(2)]

Правильный ответ:

• действовать согласно оценке риска: назначить гепаринопрофилактику

Обоснование

У пациентки имеется 3 фактора риска: наследственная тромбофилия низкого риска, преэклампсия в данную беременность и ИМТ более 30 (факторы риска могут появиться или разрешиться на более поздних сроках беременности после первоначальной оценки риска, и по этой причине важно продолжать проводить оценку индивидуального риска на протяжении всей беременности), что требует назначения НМГ-профилактики. Д-димер и другие традиционные показатели коагулограммы и их сдвиг в сторону так называемой «гиперкоагуляции» не упоминаются как основание для проведения фармакологической (гепарины) тромбопрофилактики. (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_ja52l2[(1)]

Правильный ответ:

• инициировать прием аспирина

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития преэклампсии рекомендованы низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (75-162 мг в сутки), начиная с 12 недель до родов, который способствует улучшению глубины плацентации и кровотока в спиральных артериях матки. Повышение уровня sFlt-1 фиксируется за 5 недель до клинических проявлений преэклампсии. Этим изменениям в свою очередь предшествует низкая плазменная концентрация свободного PIGF, отмечающаяся на 13-16 неделях беременности (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_tf2kgk[(1)]

Правильный ответ:

• низкомолекулярные гепарины

Обоснование

НМГ являются эффективными и безопасными препаратами для профилактики ВТЭО у беременных и родильниц (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_c2820l[(1)]

Правильный ответ:

• вес пациентки

Обоснование

Дозы основаны на весе пациентки и являются предположительными (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии(утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_n4m9od[(1)]

Правильный ответ:

• продолжить прием метилдопы в дозе до 2000 мг в сутки

Обоснование

Препаратом первой линии для плановой терапии артериальной гипертензии у беременных является метилдопа. Препарат относится к категории «В» по FDA (Food and Drug Administration) – исследования на животных не выявили риски отрицательного воздействия на плод, надлежащих исследований у беременных женщин не было (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинический рекомендации (протокол лечения), стр. 43). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_v9vmtc[(1)]

Правильный ответ:

• препаратов кальция

Обоснование

Беременным группы высокого риска развития ПЭ рекомендовано: назначение в виде препаратов Са - не менее 1 г в день (А-1а) Не рекомендовано рутинное применение: - режима bed-rest; - диуретиков (А-1b); - препаратов группы гепарина, в т.ч. НМГ (А-1b); - витаминов Е и С (А-1а); - рыбьего жира (А-1а); - чеснока (в таблетках) (А-1b); - ограничения соли (А-1а) (письмо Министерства здравоохранения Российской Федерации от 7 июня 2016 г. №15-4/10/2-3483 «Гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде. Преэклампсия. Эклампсия» клинические рекомендации. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/[Клинические рекомендации Минздрава России. Преэклампсия. Эклампсия. Отеки, протеинурия и гипертензивные расстройства во время беременности, в родах и послеродовом периоде, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP637/#list_item_fpnh5t[(1)]

Правильный ответ:

• высокий риск тромбоэмболических осложнений

Обоснование

Оценка риска ВТЭО во время родов и в послеродовом периоде (модифицированная) проводится на основании суммирования баллов, при наличии 3 и более баллов риск оценивается как высокий (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#app2[(1)]

Правильный ответ:

• назначить гепаринопрофилактику в течение по меньшей мере 7 дней после родов

Обоснование

Назначить НМГ в течение по меньшей мере 7 дней после родов независимо от способа родоразрешения, даже если профилактика ВТЭО не проводилась в дородовом периоде (Клинические рекомендации. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (утв. Президентом Российского общества акушеров-гинекологов 15 мая 2014 г.) https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/[Клинические рекомендации (Протокол лечения). Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в акушерстве и гинекологии (Утв. Письмом Минздрава России от 27 мая 2014г. № 15-4/10/2-3792] https://library.mededtech.ru/rest/documents/Profilaktika/#paragraph_0f9s9c[(1)]