Педиатрия (специалитет) - кейс 188

Правильный ответ:

• суточная pH-импедансометрия
• рентгенологическое исследование пищевода и желудка с барием

Обоснование

Рекомендуется детям с рефрактерной ГЭРБ, неэрозивной формой ГЭРБ, выраженными внепищеводными симптомами, при возможности, проведение рН-импедансометрии (суточной рН-импедансметрии) для уточнения характера рефлюкса (кислотный, щелочной, смешанный), и выявления взаимосвязи между симптомами (например, кашель, боль за грудиной) и эпизодами рефлюкса, а также выявления детей со свистящим дыханием и другими респираторными симптомами, для которых рефлюкс может являться отягощающим фактором https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_r0vm0j

Исследование проводится в прямой и боковой проекциях и в положении Тренделенбурга с целью выявления гастроэзофагеального рефлюкса, исключения скользящей грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, трахеопищеводного свища. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_m8brsj

Правильный ответ:

• фиброэзофагогастродуоденоскопия (ФЭГДС)
• ультразвуковое исследование верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой

Обоснование

Детям с подозрением на ГЭРБ, с диагностической целью и для дифференциальной диагностики рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_s3avh3

Рекомендовано пациентам с клиническими признаками ГЭРБ при подозрении на грыжу пищеводного отверстия диафрагмы выполнить ультразвуковое исследование (УЗИ) верхних отделов желудочно-кишечного тракта с водно-сифонной пробой (Ультразвуковое исследование пищевода) с диагностической целью с последующим проведением рентгеноскопии желудка. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_u7k33i

Правильный ответ:

• Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь, неэрозивная форма

Обоснование

ГЭР - непроизвольное забрасывание желудочного либо желудочно-кишечного содержимого в пищевод, сопровождающееся поступлением в пищевод не свойственного ему содержимого, способного вызвать физико-химическое повреждение слизистой оболочки пищевода. + Экстраэзофагеальные симптомы в основном представлены жалобами, свидетельствующими о вовлечении в процесс бронхолегочной системы, ЛОР-органов, и т.д.: * Приступы кашля и/или удушья преимущественно в ночное время; после обильного приема пищи; * Затяжное течение бронхиальной астмы, несмотря на адекватную базисную терапию. * Постоянное покашливание и т.д. Выделяют две основные формы ГЭРБ : ** неэрозивную (НЭРБ) - ГЭРБ без видимых эрозивных повреждений слизистой оболочки пищевода (включая эндоскопически негативную ГЭРБ), составляющую примерно 60% всех случаев заболевания, ** эрозивную (эрозивный эзофагит) - характеризующуюся наличием эрозивных изменений слизистой оболочки пищевода, составляющую около 35%. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#table2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#table2

Правильный ответ:

• биопсию пищевода

Обоснование

Рекомендуется детям с клиническими признаками ГЭРБ для дифференциальной диагностики с другими заболеваниями, протекающими со сходными симптомами (эозинофильный эзофагит, болезнь Крона, инфекционный эзофагит и т.д.), а также для своевременной диагностики пищевода Барретта и его возможных осложнений проведение биопсии с последующим гистологическим исследованием биоптатов (Биопсия пищевода эндоскопическим доступом, Цитологическое исследование микропрепарата тканей пищевода) https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_u3vv57

Правильный ответ:

• постуральную терапию с антирефлюксным режимом

Обоснование

Рекомендовано грудных детей при кормлении держать ребенка под углом 45-60°, что препятствует регургитации и аэрофагии. В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. Перекармливание детей с обозначенной патологией абсолютно недопустимо. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_g97rd9

Правильный ответ:

• медикаментозной терапии

Обоснование

Рекомендована терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН) (антисекреторные препараты) детям старше 1 года с выраженными симптомами ГЭРБ (беспокойство, отказ от кормления, плохая прибавка в весе) и картиной эзофагита средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести при неэффективности немедикаментозного лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_99jd8g

Правильный ответ:

• подъем головного конца кровати на время сна

Обоснование

В ночное время целесообразно приподнимать головной конец кроватки на 10-15 см. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_g97rd9

Правильный ответ:

• ингибиторов протонной помпы

Обоснование

Рекомендована терапия ингибиторами протонного насоса (ИПН) (антисекреторные препараты) детям старше 1 года с выраженными симптомами ГЭРБ (беспокойство, отказ от кормления, плохая прибавка в весе) и картиной эзофагита средне-тяжелой и тяжелой степени тяжести при неэффективности немедикаментозного лечения https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_99jd8g

Правильный ответ:

• хирургической коррекции

Обоснование

Пациентам с ГЭРБ, рефрактерной к медикаментозной терапии (отсутствие убедительной клинической и эндоскопической ремиссии в течение 4–8 недель проведения терапии стандартной дозой ИПН, необходимость постоянного применения фармакотерапии для контроля симптомов ГЭРБ, наличие стриктуры, пищевода Баррета) или приводящей к жизнеугрожающим осложнениям, в т.ч., эпизодам апноэ, а также рецидивирующей аспирации, реактивным заболеваниям дыхательных путей, неврологическим нарушениям, задержке физического развития, образованию стриктур пищевода, при наличии тяжелого основного заболевания (неврологического или, например, кистозный фиброз (муковисцидоз)) если есть значимый риск осложнений, связанных с ГЭРБ рекомендуется хирургическое лечение – фундопликация лапароскопическая/фундопликация (по Ниссену). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP402_2/#list_item_t2r2s2

Правильный ответ:

• в конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная смесь в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления

Обоснование

Варианты назначения антирефлюксных смесей: * В конце каждого кормления адаптированной смесью назначается антирефлюксная (АР) смесь в количестве 1/2 – 1/4 от объема кормления. * АР смесь назначается 1-3 раза в день в объеме кормления, в остальных случаях используется адаптированная смесь. * АР смесь назначается в полном суточном объеме в течение 2-4 недель. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_260/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_260/#paragraph_jkhqn[(1)]

Правильный ответ:

• антациды и антациды в комбинациях

Обоснование

Антациды рекомендовано использовать периодически для купирования симптомов изжоги. Если имеются среднетяжелые или тяжелые симптомы изжоги, либо мероприятия по изменению стиля жизни не оказали эффекта, рекомендуется пробная терапия с целью снижения кислотности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_260/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_260/#list_item_hi4i4[(1)]

Правильный ответ:

• фундопликация по Ниссену

Обоснование

Наиболее часто у детей применяется фундопликация по Ниссену, реже операции по Талю, Дору, Тоупе. В последние годы активно используется лапароскопическая фундопликация. + Рекомендовано проведение хирургической коррекции при выраженной симптоматике ГЭРБ, существенно снижающая качество жизни больного, несмотря на неоднократные курсы медикаментозной антирефлюксной терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_260/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь у детей, 2016 г. ] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_260/#paragraph_5dtv6[(1)]