Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 647
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 56 лет обратился в приемный покой городской больницы
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки преимущественно в утренние часы; на повышение температуры до 37,8°С
Анамнез заболевания
Сухой кашель беспокоит в течение 15 лет. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъеме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала возникать при небольшой нагрузке. По поводу одышки принимает ежедневно беродуал до 3-4 раз в сутки с положительным эффектом. Обострения 2 раза за прошедший год. Ухудшение в течение 2 недель: поднялась температура до 37,8°С, усилился кашель, появилась скудная вязкая слизисто-гнойная мокрота, усилилась экспираторная одышка. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения.
Анамнез жизни
Курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки. Индекс курения 45 пачка/лет. Работает на стройке. У родственников заболеваний органов дыхания нет. Аллергоанамнез не отягощен. Хронические заболевания отрицает, на диспансерном учете не состоит.
Объективный статус
Кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Отеков нет. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. ИМТ= 20,3 кг/м². Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность над- и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – ослабленное везикулярное дыхание, рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 24 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10х9х8 см. Одышка по визуально-аналоговой шкале Борга 5 баллов.
|====
2+^a| Физические свойства
a| Количество a| 10 мл
a| Запах a| Нет
a| Цвет a| желтоватый
a| Характер a| гнойно-слизистая
a| Примеси a| Нет
a| Консистенция a| вязкая
2+^a| Микроскопическое исследование нативного препарата
a| Эпителий a| 1-2 кл.
a| Волокна a| нет
a| Лейкоциты a| в большом количестве в п/зр
a| Эритроциты a| 1-2
2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата
a| Лимфоциты a| 6%
a| Нейтрофилы a| 64%
a| Моноциты a| 5%
a| Макрофаги a| 25%
2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Граму)
a| Палочки грам (+) a| незнач. количество в п/зр
a| Кокки грам (+) a| большое количество в п/зр
2+^a| Микроскопическое исследование окрашенного препарата (по Цилю-Нильсену)
a| Микобактерии туберкулеза a| не обнаружены
|====
Бактериологическое исследование мокроты
Рост _Klebsiella_. _pneumoniae_ *108, чувствительной к цефотаксиму, цефтазидиму, амикацинy, левофлоксацину, ципрофлоксацину.
С-реактивный белок
СРБ 20 мг/л (N 0–5 мг/л)
Бактериологический анализ крови на стерильность
Посев крови роста не дал
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы ровные, четкие.
*Заключение:* Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
Сатурация кислорода - 88%.
Электрокардиография
Ритм – синусовый, ЧСС – 100 в мин., признаков ишемии и гипертрофии не выявлено.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ мокроты
клинический анализ крови
бактериологическое исследование мокроты
определение С-реактивного белка
Обоснование
Анализ мокроты необходим для анализа степени ее гнойности для определения дальнейшей тактики лечения.
На определённых стадиях развития ХОБЛ, особенно при первой встрече с пациентом, возникает необходимость дифференцировать ХОБЛ от ряда заболеваний со сходной симптоматикой - БА, хронического (необструктивного) бронхита, инфекции нижних дыхательных путей (включая туберкулез), рака легкого, интерстициальных заболеваний легких и заболеваний сердечно-сосудистой системы.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_6mrph4[(1)]
При обострении часто наблюдаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и увеличение СОЭ. С развитием гипоксемии возможно изменение гематокрита, повышение числа эритроцитов и высокий уровень гемоглобина, анемия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_cse452[(1)]
Проводится при неконтролируемом прогрессировании инфекционного процесса и подборе рациональной антибиотикотератии.
Респираторная медицина : руководство : в 3 т. / под ред. А. Г. Чучалина. — 2-е изд., перераб. и доп. — М. : Литтерра, 2017. — Т. 1. — 640 с. : ил.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/42dc-4266cf-e74b16/?anchor=paragraph_n1hkk9#paragraph_n1hkk9[(1)]
В качестве обязательного диагностического исследования при поступлении в стационар рекомендуется выполнение определение С-реактивного белка сыворотки крови.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографию органов грудной клетки
электрокардиографию
пульсоксиметрию
спирометрию с бронходилатационным тестом (после купирования обострения)
Обоснование
Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aj92g8[(1)]
В качестве обязательного диагностического исследования при поступлении в стационар рекомендуется выполнение электрокардиографии.
Является обязательным методом обследования всех больных ХОБЛ и позволяет выявить признаки гипертрофии правых отделов сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_flf9ln[(1)]
У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_9n69ia[(1)]
Спирометрия является основным методом диагностики и документирования изменений легочной функции при ХОБЛ. На показателях спирометрии построена классификация ХОБЛ по степени выраженности обструктивных нарушений.
Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_aa3tde[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа E в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Обоснование
Длительное предшествующее курение табака - индекс курения 45 пачка/лет – фактор риска хронической обструктивной болезни легких. Симптомы медленно прогрессируют. Появление гнойной мокроты, усиление одышки, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево свидетельствуют об обострении инфекционного характера. По оценке одышки опросником – 4 балла, ОФВ1 - менее 50%, обострения 2 раза за прошедший год – свидетельствуют о выраженности симптомов и частых обострениях, и пациент будет отнесен к группе E. По ФВД отсутствует обратимая бронхиальная обструкция. Прирост в бронхолитической пробе - менее 12%, снижение индекса ОФВ1/ФЖЕЛ - менее 70%. ОФВ1 - 26% - 4 степень.
Одышка по визуальной аналоговой шкале по Боргу 5 баллов, Сатурация кислорода - 88%, ЧДД – 24 в мин, ЧСС – 100 уд в мин, СРБ 20 мг/л – тяжелое обострение ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic1[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#pic2[(2)]
Формула для расчета КБД:
(ОФВ1 после (мл) - ОФВ1 исх (мл) ) / ОФВ1 исх (мл) х100%
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#image_n7i231[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
200
Обоснование
Рекомендуется считать бронходилатационный тест положительным, если после ингаляции бронходилататора коэффициент бронходилатации (КБД) по ОФВ1 составляет не менее 12%, а абсолютный прирост - 200 мл и более
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_n9htbg[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тяжести ХОБЛ
Обоснование
Выбор эмпирической антибактериальной терапии зависит от степени тяжести ХОБЛ и наличия факторов риска.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_at56tv[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
длительно действующего М-холинолитика
Обоснование
Комбинирование бронходилататоров с разными механизмами действия позволяет достигать большей бронходилатации и облегчения симптомов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_kl7s0g[(1)]
В исследованиях показано преимущество ДДАХ в отношении снижении риска обострений по сравнению с плацебо и ДДБА [47-50]. Более обширная информация доказывающая уменьшение риска обострений ХОБЛ представлена в отношении фиксированных ДДАХ/ДДБА по сравнению с монотерапией ДДАХ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#paragraph_2764mo[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
аклидиния бромид
Обоснование
Для лечения ХОБЛ рекомендуется использовать длительнодействующие антихолинергики : тиотропия бромид, аклидиния бромид и др.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_m15f32[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_3nhua1[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
тиотропия бромид+олодатерол
Обоснование
При лечении пациентов с ХОБЛ фиксированными комбинациями ДДАХ/ДДБА являются:
Гликопиррония бромид+индакатерол +
Тиотропия бромид+олодатерол +
Умеклидиния бромид+вилантерол +
Аклидиния бромид+формотерол
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции
Обоснование
Всем пациентам с ХОБЛ рекомендуется реализация немедикаментозных мер, назначение короткодействующего бронхолитика (препарата для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей) для использования по потребности, вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции, лечение сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#list_item_mih2h1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
IIIа
Обоснование
Согласно алгоритму установления групп здоровья пациент с ХОБЛ должен быть отнесен к IIIа группе здоровья
Организация проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения. Методические рекомендации / О.М. Драпкина, Л.Ю. Дроздова, А.М. Калинина, П.В. Ипатов, В.А. Егоров, Е.С. Иванова, М.Г. Гамбарян, РА. Еганян, Н.С. Карамнова, Б.Э. Горный, С.А. Бойцов, О.Н. Ткачева, Н.К. Рунихина, Ю.В. Котовская, Р.Н. Шепель, Е.С. Булгакова. Издание 2-е. — М.: ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, 2020 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/org_prov/?anchor=pic2#pic2[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
1 раз в 6 месяцев
Обоснование
Частота наблюдений пациентов с ХОБЛ терапевтом 1 раз в 6 мес (в рамках диспансерного наблюдения).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/[Клинические рекомендации Российского Респираторного Общества. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2023 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/104-HOBL_2023_draft/#tabl11[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь легких, крайне тяжелого течения (IV GOLD), смешанный тип, группа Е в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст.
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
