Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациентка З., 35 лет на осмотре у врача-гастроэнтеролога.
Жалобы
- на жидкий стул до 5 раз в сутки, в том числе ночью, периодически с примесью слизи;
- ознобы, сопровождающиеся повышением температуры тела до 37,7◦С;
- похудание на 6 кг за год;
- вздутие живота;
- общую слабость.
Анамнез заболевания
Считает себя больной в течение 30 лет. В возрасте 5 лет впервые была отмечена диарея до 5-6 раз в сутки без видимых патологических примесей, повышение температуры тела до субфебрильных значений. Проводилась антибиотикотерапия с положительным клиническим эффектом. Двадцать лет назад вновь возник частый жидкий стул, субфебрилитет, боли в нижних отделах живота. Также проводилась антибиотикотерапия, но без эффекта, вышеуказанная симптоматика сохранялась. В течение года пациентка потеряла 10 кг. В связи с обострением заболевания была госпитализирована, тогда же впервые выполнена колоноскопия, в ходе которой обнаружены глубокие язвы-трещины в подвздошной кишке, а также афтозные язвы в сигмовидной кишке. Поставлен диагноз, назначена терапия преднизолоном, азатиоприном. На фоне терапии состояние пациентки улучшилось. Однако в марте пациентка отметила примесь крови в стуле, выраженную резкую слабость, похолодание конечностей, была экстренно госпитализирована, выполнена резекция подвздошной кишки и купола слепой кишки с формированием илеоасцендоанастомоза конец в бок, получала терапию месалазином, буденофальком, метронидазолом. В последствие в течение 18 лет получала терапию месалазином в дозе 1.5 г в сутки, чувствовала себя удовлетворительно. В настоящий момент вновь возник жидкий стул до 6 раз в сутки без примесей крови, слизи, наросли боли в нижних отделах живота, отмечен подъем температуры тела до 37,7°С. За день до обращения отметила появление алой крови в стуле, головокружение, в связи с чем обратилась к врачу.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась соответственно возрасту.
- Работает преподавателем в начальной школе.
- Наследственность: анамнез не отягощен.
- Вредные привычки отрицает.
- Перенесенные заболевания: мочекаменная болезнь с 30 лет.
- Аллергические реакции: новокаин, антибиотики пенициллинового ряда.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Ориентирована во времени, пространстве и собственной личности. Положение активное. Телосложение нормостеническое, рост 172 см, вес 54 кг, индекс массы тела – 18,2 кг/м2, t тела - 36,6°C. Кожные покровы бледные, чистые. Суставы при осмотре не изменены. Костно-мышечная система – без видимой патологии. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук. При аускультации в легких везикулярное дыхание, хрипы не выслушиваются. Частота дыхания – 17 в минуту. Тоны сердца ясные, ритм правильный. ЧСС 86 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот при пальпации мягкий, чувствительный в нижних отделах. Симптом Щеткина-Блюмберга не определяется. Перкуторные размеры печени не увеличены. Селезенка не пальпируется. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул накануне однократный, кашицеобразный без патологических примесей.
Объективный статус
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
общий анализ крови
биохимический анализ крови
Обоснование
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня общего гемоглобина, гематокрита, количества эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов крови и скорости оседания эритроцитов (СОЭ).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_et278v[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)]
Всем пациентам с целью определения степени анемии, признаков системного воспаления и метаболических нарушений рекомендованным минимумом лабораторной диагностики является исследование крови:
Определение уровня C-реактивного белка в сыворотке крови, общего белка, альбуминов в крови, натрия, калия в крови, определение активности аланинаминотрансферазы, аспартатаминотрансферазы, щелочной фосфатазы в крови
Определение уровня железа, трансферрина и ферритина
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_382nap[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ti88b9[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_fhkcf1[(3)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и гистологическим исследованием слизистой оболочки дистальных отделов двенадцатиперстной кишки
биопсия и гистологическое исследование толстой кишки в зоне поражения
тотальная колоноскопия
компьютерная томография с контрастированием кишечника
ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Обоснование
При первичной диагностике БК, подозрении на прогрессирование заболевания, при признаках рецидива, а также при ежегодном контроле рекомендовано проведение эзофагогастродуоденоскопии для исключения/подтверждения поражения верхних отделов ЖКТ
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_c1qk47[(1)]
Пациентам с острой атакой БК или при первом обращении рекомендовано проведение биопсии слизистой оболочки кишки в зоне поражения и патолого-анатомическое исследование биопсийного материала для уточнения диагноза.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_6t2u3v[(1)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение колоноскопии с исследованием терминального отдела подвздошной кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dk2i2k[(1)]
Пациентам с БК при необходимости определения локализации, протяженности, степени активности воспалительного процесса рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии (МРТ) и/или компьютерной томографии (КТ) с контрастированием кишечника, также для исключения осложнений основного заболевания в виде инфильтратов брюшной полости, межкишечных, межорганных свищей, перфораций, стриктур.
Пациентам при невозможности проведения КТ или МРТ, после исключения кишечной непроходимости рекомендовано проведение рентгенографии тонкой кишки с контрастированием для подтверждения локализации и протяженности воспалительного процесса, межкишечных, межорганных свищей, стриктур.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_s3udjk[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_t85r6o[(2)]
Всем пациентам с БК рекомендовано проведение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза для исключения осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_m97r8m[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Болезнь Крона, с поражением тонкой и толстой кишки, стриктурирующий тип, хроническое рецидивирующее течение, среднетяжёлое
Обоснование
При формулировании диагноза следует отразить локализацию поражения с перечислением пораженных сегментов ЖКТ, характер течения заболевания, фазу течения (ремиссия или обострение), тяжесть текущей атаки или наличие ремиссии, наличие гормональной зависимости или резистентности, а также наличие внекишечных или кишечных и перианальных осложнений.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_r299p4[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab1[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_vl1det[(3)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_mtsn76[(4)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(5)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab2[(6)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(7)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab4[(8)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_a7d0vp[(9)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_i4aer1[(10)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
частота жидкого стула, интенсивность болей в животе, общее самочувствие, наличие осложнений, лихорадка, применение опиатов для купирования диареи, напряжение мышц живота, гематокрит, масса тела
Обоснование
Тяжесть заболевания в целом определяется: тяжестью текущей атаки, наличием внекишечных проявлений и осложнений, рефрактерностью к лечению, в частности, развитием гормональной зависимости и резистентности.
Однако для формулирования диагноза и определения тактики лечения следует определять тяжесть текущего обострения (атаки) , для чего используются простые критерии, разработанные Обществом по изучению ВЗК при Ассоциации колопроктологов России, и индекс активности БК (индекс Беста; СDAI), как правило, применяемый в клинических испытаниях в виду сложности его расчета. Выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую атаки БК.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_14ilj9[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#tab3[(2)]
При среденетяжёлой атаке болезни Крона илеоцекальной локализации, а также при развитии процесса в толстой кишке рекомендуется:
-для индукции ремиссии БК, при наличии инфильтрата, воспалительного сужения и признаков системного воспаления, рекомендуются кортикостероиды для системного применения (преднизолон или эквивалентные дозы других кортикостероидов)
Доза преднизолона при данной локализации и тяжести составляет 0,75-1 мг/ кг массы тела. Эффективность кортикостероидов оценивается через 2-4 недели.
-одновременно с кортикостероидами для системного применения рекомендуется назначить иммунодепрессанты: АЗА{asterisk}{asterisk} (2-2,5 мг/кг) или МП# {asterisk}{asterisk}(1,5 мг/кг), а при непереносимости тиопуринов – МТ#{asterisk}{asterisk} (25 мг/нед п/к или в/м 1 раз в неделю)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_dblo87[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_csln74[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_02neck[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
кишечное кровотечение
Обоснование
Острые осложнения БК включают кишечное кровотечение, перфорацию кишки и токсическую дилатацию ободочной кишки.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_ott345[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
инфильтрат брюшной полости
Обоснование
Хронические осложнения включают стриктуры, инфильтрат брюшной полости, внутренние или наружные кишечные свищи и наличие неоплазии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_lb7a2j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
наблюдение, контроль гемодинамических показателей
Обоснование
При кишечном кровотечении экстренное хирургическое вмешательство показано при невозможности стабилизировать гемодинамику пациента, несмотря на переливания эритроцитарной массы и проведения интенсивной гемостатической терапии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_3a93l3[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_m9mrj5[(2)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пенетрирующий фенотип
Обоснование
К факторам, достоверно повышающим риск послеоперационного рецидива, относятся: курение, две и более резекции кишки в анамнезе, протяженные резекции тонкой кишки в анамнезе (>50 см), перианальные поражения, пенетрирующий фенотип
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_6scph5[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
2 недели
Обоснование
Поскольку хирургическое лечение не приводит к полному излечению пациентов с БК даже при радикальном удалении всех пораженных сегментов кишечника, необходимо проведение противорецидивной терапии, которую следует начать не позднее 2 недель после перенесенного оперативного вмешательства.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#paragraph_url7dm[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
месяц
Обоснование
На фоне терапии иммуносупрессорами обязателен контроль уровня лейкоцитов (общий анализ крови ежемесячно).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/[Клинические рекомендации Минздрава России. Болезнь Крона, 2024 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP176_2/#list_item_1sgi6c[(1)]
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
