Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 160

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациент Н. 64 лет обратился к кардиологу

Жалобы

На внезапно возникший эпизод учащенного неритмичного сердцебиения, сопровождающийся головокружением, слабостью.

Анамнез заболевания

* В течение последний 2-3 лет беспокоят эпизоды перебоев в работе сердца, по поводу чего не обследовался, эпизодически принимал атенолол с эффектом. Повышение АД последние 6-7 лет максимально до 170/90 мм рт ст, по поводу чего принимает эналаприл 20 мг. Адаптирован к 120/80 мм рт ст. * Ухудшение самочувствия за последние 2 часа, когда возникли вышеуказанные жалобы

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Преподаватель ВУЗ * Перенесённые заболевания: острое нарушение мозгового кровообращения 2 года назад, дизартрия регрессировала полностью. Принимает аторвастатин 20 мг. * Наследственность: мама умерла в 78 лет – острое нарушение мозгового кровообращения , отец 89 лет – гипертоническая болезнь. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: не курит, алкоголем не злоупотребляет.

Объективный статус

При осмотре кожные покровы обычной влажности и цвета. В легких хрипов нет, дыхание везикулярное, ЧДД 16 в минуту. Тоны сердца ясные, аритмичные, ЧСС около 120 в минуту, АД 90/60 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень по краю реберной дуги. Отеков нет.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
Лейкоциты	4,7	4,0-11,0 ⸱ 109
Эритроциты	5,1	3,8-6,1 ⸱ 1012
Гемоглобин	150	130-180 г/л
Тромбоциты	382	150-450 ⸱ 109
СОЭ	2	1-15 мм/ч

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Референсный интервал
натрий	144	135-150 ммоль/л
калий	4,2	4,0-5,5 ммоль/л
глюкоза	5,3	4,1-5,9 ммоль/л
Креатинин	78	44-115 мкмоль/л
холестерин	3,8	3,2-5,6 ммоль/л
триглицериды	0,89	0,41-1,7 ммоль/л
ЛПВН	1,62	Более 1,56 ммоль/л
ЛПНП	1,7	Менее 4,2 ммоль/л
Мочевая кислота	247	145-415 мкмоль/л

Определение уровня тиреотропных гормонов

[options="header", cols="25%,^25%,^25%"] |=== |Значение|Результат исследования|Норма |ТТГ|1,8|0,4-4,0 мкМЕ/мл |====

Анализ мочи по Нечипоренко

Эритроциты: 100, Лейкоциты: 100, цилиндры 5.

Определение уровня метанефринов в суточной моче

Метанефрин общий: 45 мкг/сут. Норметанефрин общий: 80 мкг/сут.

Результаты инструментальных методов обследования

ЭКГ

скорость записи 25 мм/с.

Эхокардиография

При эхокардиографии: Полость левого желудочка: конечно-диастолический размер 5,3(Nдо5,5см); конечно-диастолический объем 97мл; конечно-систолический объем 43мл (по Simpson). Толщина стенок левого желудочка: межжелудочковая перегородка 1,1см, задняя стенка 1,0см. Глобальная сократительная функция левого желудочка: фракция выброса 56% (N от 55%). Нарушений локальной сократимости нет. объем левого предсердия 89 мл. Объем правого предсердия 60 мл. Правый желудочек не увеличен 3,2 см. Клапанный аппарат без патологии. *Заключение:* размеры камер в пределах нормы. Значимой регургитации на клапанах не выявлено. Систолическая и диастолическая функция сохранна.

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

определение уровня метанефринов в суточной мочеанализ мочи по Нечипоренкобиохимический анализ кровиопределение уровня тиреотропных гормоновисследование суточной мочи на белокобщий анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
определение уровня тиреотропных гормонов
общий анализ крови

Обоснование

При впервые выявленных фибрилляции/трепетании предсердий, а также в случае необъяснимых ухудшении течения фибрилляции/трепетании предсердий (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

При впервые выявленных фибрилляции/трепетании предсердий, а также в случае необъяснимых ухудшении течения фибрилляции/трепетании предсердий (учащение приступов аритмии, увеличение их продолжительности и выраженности субъективных проявлений и т.п.) рекомендовано обследование на подтверждение или исключение преходящих (корригируемых) факторов, потенциально влияющих на течение аритмии. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П. 2.3 Лабораторная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#2_3_лабораторная_диагностика[(1)]

План обследования

Необходимыми для верификации нарушения ритма и для выбора дальнейшей тактики лечения инструментальными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

ЭКГрентгенография пищевода с бариемэхокардиографияэзофагогастродуаденоскопиякоронароангиография

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ЭКГ
эхокардиография

Обоснование

Проведение ЭКГ в 12-ти отведениях в покое рекомендовано пациентам с любыми формами фибрилляции и трепетания предсердий Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.:П.2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Трансторокальное эхокардиографическое исследование сердца рекомендовано всем больным с фибрилляцией и трепетанием предсердий для оценки наличия признаков структурного поражения миокарда и клапанов сердца. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.:П.2.4. Инструментальная диагностика https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#2_4_инструментальная_диагностика[(1)]

Диагноз

У пациента на основании данных анамнеза, жалоб и результатов инструментальной диагностики можно диагностировать

Отметьте все подходящие варианты.

Наджелудочковую экстрасистолиюАВ-узловую реципрокную тахикардиюТрепетание предсердий с коэффициентом проведения 3:1Фибрилляцию предсердий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Фибрилляцию предсердий

Обоснование

Диагноз устанавливается на основании жалоб, данных анамнеза, результатах инструментальных методов диагностики. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.:П.2 Диагностика. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_2[(1)]

Диагноз

Диагноз ставится на основании ЭКГ признаков

Отметьте все подходящие варианты.

наличия зубца Р после комплекса QRS, PR˃RP, RP менее 70мсекнерегулярных волн f различной морфологии и различная кратность АВ-проведенияпатологического Q-зубца в aVR, сглаженного зубца Т в грудных отведенияхналичия Р зубцов перед QRS, PR<RP

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

нерегулярных волн f различной морфологии и различная кратность АВ-проведения

Обоснование

Согласно клиническим рекомендациям по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.:П.2.4. Инструментальная диагностика Приложение Д2: Дифференциальная диагностика наджелудочковых тахикардий. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#2_5_иная_диагностика[(1)]

Диагноз

У данного пациента фибрилляция предсердий

Отметьте все подходящие варианты.

персистирующаяпостояннаяпароксизмальнаядлительно персистирующая

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пароксизмальная

Обоснование

Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.:П.1.5.2. Классификация фибрилляции предсердий https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#1_5_классификация[(1)]

Лечение

Для купирования приступа аритмии возможно назначение

Отметьте все подходящие варианты.

внутривенного введения амиодаронадигоксинаамиодарона в таблетках в дозе 200 мг в сутлаппаконитина гидробромида в таблетках

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

внутривенного введения амиодарона

Обоснование

Для прекращения аритмии и восстановления синусового ритма рекомендуется внутривенное применение антиаритмических препаратов: прокаинамида, пропафенона или амиодарона (при продолжительности ФП до 48 часов), вернакаланта (при продолжительности ФП до 7 суток), а также нибентана и ниферидила (при продолжительности ФП более 7 суток). Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. 3.2.3. Стратегия «контроль ритма сердца». 3.2.3.1. Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Лечение

Для купирования приступа аритмии при неэффективности медикаментозной кардиоверсии возможно выполнение

Отметьте все подходящие варианты.

чреспищеводной сверхчастой стимуляции предсердийэлектрической кардиоверсиипрограммированной стимуляции предсердий 1 экстрастимуломпрограммированной стимуляции предсердий парными экстрастимулами

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрической кардиоверсии

Обоснование

При фибрилляции в случае неэффективности или невозможности лекарственной кардиоверсии рекомендована экстренная электрическая кардиоверсия. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. Лечение 3.2.3.1. Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Лечение

Для медикаментозной профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у данного пациента можно использовать

Отметьте все подходящие варианты.

дигоксинбисопрололсоталоламлодипин

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

соталол

Обоснование

Медикаментозная профилактика рецидивов фибрилляции предсердий проводится путем регулярного длительного применения препаратов I класса или/и III класса. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. Лечение 3.2.3.1. Консервативное лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Лечение

При неэффективности медикаментозной профилактики рецидивов фибрилляции предсердий у данного пациента можно выполнить

Отметьте все подходящие варианты.

имплантацию двухкамерного ЭКСкатетерную аблацию источника аритмииаблацию АВ-соединения и имплантацию однокамерного ЭКСимплантацию кардиовертера-дефибриллятора

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

катетерную аблацию источника аритмии

Обоснование

При неэффективности антиаритмической профилактической терапии как минимум одним препаратом I или III класса для лечения пароксизмальной фибрилляции предсердий, сопровождающейся трудно переносимой или объективно тяжелой симптоматикой рекомендуется проведение катетерной аблации источника фибрилляции предсердий Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. Лечение 3.2.3.2. Хирургическое лечение. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Лечение

Риск тромбоэмболических осложнений у пациента оценивается

Отметьте все подходящие варианты.

как высокий по шкале SCORE с учетом инсульта в анамнезекак низкий с учетом впервые зарегистрированного эпизода фибрилляции предсердийкак высокий по шкале CHA2DS2-VAScкак высокий с учетом тахисистолической формы фибрилляции предсердий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

как высокий по шкале CHA2DS2-VASc

Обоснование

Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным с фибрилляцией предсердий мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2. У данного пациента как минимум 3 балла. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. Лечение 3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий. 3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Лечение

Профилактика тромбоэмболических осложнений у данного пациента показана

Отметьте все подходящие варианты.

аспириномклопидогрелемантагонистами витамина К или новыми антикоагулянтамидо купирования пароксизма фибрилляции предсердий

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антагонистами витамина К или новыми антикоагулянтами

Обоснование

Пероральные антикоагулянты рекомендованы больным с фибрилляцией предсердий мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥ 2. Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. Лечение 3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий. 3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Вариатив

Оценка эффективности антикоагулянтной терапии варфарином оценивается на основании

Отметьте все подходящие варианты.

МНОуровня фибриногенаАЧТВпротромбина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

МНО

Обоснование

Клинические рекомендации по фибрилляции и трепетанию предсердий у взрослых МЗ РФ. 2016г.: П.3. Лечение 3.3. Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий. 3.3.1. Общие принципы антитромботической терапии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/[Клинические рекомендации МЗ РФ. Фибрилляция и трепетание предсердий у взрослых, 2016г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/cr_888/#doc_3[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Фибрилляция предсердий

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Фибрилляция предсердий