Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Кардиология - кейс 201

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больной К., 63 лет обратился в поликлинику

Жалобы

* на одышку, возникающую при обычной физической нагрузке, проходящую в покое, * слабость, повышенную утомляемость, * сердцебиение при физической нагрузке.

Анамнез заболевания

Из анамнеза известно, что с 40-летнего возраста страдает артериальной гипертензией с подъемами АД до 210/120 мм рт.ст. При обследовании в условиях стационара симптоматический характер гипертонии был исключен, даны рекомендации по коррекции образа жизни, назначены ингибиторы АПФ, от приема которых пациент самостоятельно отказался из-за возникновения мучительного сухого кашля. За назначением альтернативных антигипертензивных препаратов не обращался, мотивируя занятостью. АД регулярно не контролировал. При редких измерениях АД, как правило, составляло более 180/110 мм рт.ст., однако это не вызывало у больного ухудшения общего самочувствия. Около двух лет назад заметил появление немотивированной слабости, утомляемости, что связал с прибавкой массы тела, а также обратил внимание на самопроизвольное снижение цифр АД до 160/90 мм рт.ст. Поводом для обращения к врачу стало появление одышки при ходьбе по лестнице до 2 этажа, сопровождавшейся сердцебиением и слабостью.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально, служил в армии * Генеральный директор предприятия, отмечает частые стрессы на рабочем месте * Перенесенные заболевания и операции: детские инфекции, аппендэктомия в возрасте 20 лет * Наследственность:отец, мать и сестра больного страдали артериальной гипертензией. * Вредные привычки: курит с 18 летнего возраста по 1-1,5 пачки в день, алкоголем не злоупотребляет * Аллергологический анамнез и лекарственная непереносимость: ингибиторы АПФ – сухой кашель.

Объективный статус

При осмотре состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 92 кг. ИМТ = 33,7 кг/м2. Окружность живота – 101 см, окружность бедер 90 см. Цианоз губ, акроцианоз. Т 36,4° С. Лимфатические узлы не увеличены. Грудная клетка цилиндрической формы, симметричная. ЧДД 20 в минуту.При сравнительной перкуссии в симметричных участках грудной клетки определяется легочный звук с коробочным оттенком. При аускультации над верхними отделами обоих легких выслушивается жесткое дыхание, ниже углов лопаток дыхание ослаблено, выслушиваются единичные незвонкие влажные хрипы. Границы относительной тупости сердца: правая - правый край грудины, левая - в V межреберье по переднеподмышечной линии, верхняя - верхний край III ребра. При аускультации сердца тоны ослаблены, ритмичные. ЧСС - 86 ударов в минуту. АД - 155/90 мм рт.ст. Пульс 86 ударов в минуту. Живот мягкий, увеличен за счет подкожно-жировой клетчатки, безболезненный. Размеры печени: 10x8x7 см. Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Периферических отеков нет. Стул, диурез в норме.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Наименование	Нормы	Результат
Гемоглобин	130,0 - 160,0	146
Гематокрит	35,0 - 47,0	40
Лейкоциты	4,00 - 9,00	5,4
Эритроциты	4,00 - 5,70	4,5
Тромбоциты	150,0 - 320,0	214
Нейтрофилы	48,00 - 78,00	54
Лимфоциты	17,0 - 48,0	37
Моноциты	2,0 - 10,0	3
Эозинофилы	0,0 - 6,0	1
Базофилы	0,0 - 1,0	0
СОЭ по Панченкову	2 - 20	14

Биохимический анализ крови

Показатель	Результат	Норма
Белок общий	84	63-87 г/л
Креатинин	98	44-115 мкмоль/л
Мочевина	7,1	2,5-8,3 ммоль/л
Мочевая кислота	488	120-430 мкмоль/л.
Холестерин общий	5,8	3,3-5, 8 ммоль/л
Глюкоза	4,3	3,5-6,2 ммоль/л
Билирубин общий	16	8,49-20,58 мкмоль/л
Билирубин прямой	4	2,2-5,1 мкмоль/л
Триглицериды	1,9	менее 1,7 ммоль/л
АСТ	28	до 42 Ед/л
АЛТ	32	до 38 Ед/л
КФК	90	до 180 Ед/л
Калий	4,1	3,35-5,35 ммоль/л
Натрий	144	130-155 ммоль/л
Железо	26	9,0-31 мкмоль/л
Ферритин	94	12-128 мкг/л

Общий анализ мочи

Относительная плотность 1011, реакция слабо-кислая; белок –0,025 г/л, глюкоза - отсутствует; эритроциты - 0, лейкоциты 1 - 2 в поле зрения

Результаты инструментальных методов обследования

Электрокардиография покоя

Эхокардиография

Стенки аорты и створки аортального клапана уплотнены. Аорта не расширена. Размер левого предсердия - 3,9 см (норма до 4 см). Размеры левого желудочка: диастолический - 5,8 см (норма 4,9-5,5 см). Фракция выброса 45% (норма >50%).Толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки 1,4 см. Зоны нарушений локальной сократимости не выявлены.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

общий анализ мочибиохимический анализ кровиобщий анализ мокротыклинический анализ кровиопределение газов артериальной кровиопределение гормонов надпочечников

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

биохимический анализ крови
клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

электрокардиография покоябодиплетизмографияэхокардиографияультразвуковое исследование почеккомпьютерная томография головного мозга

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

электрокардиография покоя
эхокардиография

Обоснование

ЭКГ относится к первоочередному исследованию у пациентов с подозрением на ХСН, т.к. позволяет выявить рубцовые изменения после перенесенного инфаркта, а также признаки гипертрофии камер сердца, что укажет на причину ХСН, а также выявить нарушения ритма и проводимости, что может повлиять на выбор тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

ЭхоКГ, наряду с ЭКГ, относится к первоочередным исследованиям у больных с ХСН, т.к. метод позволяет быстро оценить размеры сердца, состояние клапанного аппарата, систолической и диастолической функции желудочков, что имеет решающее значение при выборе тактики лечения. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]

Диагноз

Какой предполагаемый основной диагноз?

Отметьте все подходящие варианты.

Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHAИБС: постинфарктный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь IIIст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН со сниженной ФВ II А ст., IIIФКNYHAХроническая обструктивная болезнь легких, смешанный фенотип, средней степени тяжести, обострение. Вторичные тракционные бронхоэктазы без нагноения. Хроническое легочное сердце II ФКСемейная гипертрофическая кардиомиопатия, симметричная без обструкции выносящего тракта. ХСН со сниженной ФВ ЛЖ, IIА ст., III ФК NYHA

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA

Обоснование

У больного имеются анамнестические данные о предсуществовавшей давней, неконтролируемой высокой артериальной гипертензии. В настоящее время имеется развитие декомпенсированного гипертонического сердца (эксцентрическая гипертрофия ЛЖ), которое и стало причиной появления у больного симптоматики, характерной для ХСН. Данные ЭКГ (ГЛЖ) и ЭхоКГ (ГЛЖ, расширение полости ЛЖ со снижением сократительной способности ЛЖ до ФВ 45% без зон с нарушенной локальной сократимостью) подтверждают диагноз. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4eca52[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]

Диагноз

Какие изменения на ЭКГ вы наблюдаете у больного

Отметьте все подходящие варианты.

фибрилляция предсердий и неполная блокада левой ножки пучка Гисаподострая стадия задне-диафрагмального инфаркта миокарда с реципрокными изменениями в передне-перегородочной области левого желудочкапризнаки ГЛЖатриовентрикулярная блокада 1 ст. Острая стадия передне-распространенного инфаркта миокарда

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

признаки ГЛЖ

Обоснование

Ритм синусовый. Горизонтальное положение ЭОС, RI, RaVL>12 мм, переходная зона смещена в V2-V3 – признаки гипертрофии и перегрузки ЛЖ. Горизонтальная депрессия STотрицательные зубцы Тв V3-V6 подозрительны в отношении ишемичсеких изменений, хотя могут быть признаками массивной гипертрофии ЛЖ. Q-очаговых изменений миокарда не выявлено. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_ecq524[(1)]

Лечение

Учитывая непереносимость ингибиторов АПФ у больного в качестве препаратов «первой линии» следует использовать

Отметьте все подходящие варианты.

кардиоселективные бета-адреноблокаторыблокаторы рецепторов ангиотензина IIкомбинацию петлевых и тиазидных диуретиковантагонисты минералокортикоидных рецепторов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

блокаторы рецепторов ангиотензина II

Обоснование

БРА (Блокаторы рецепторов ангиотензина II) рекомендуется использовать только в качестве альтернативы у пациентов с непереносимостью ингибиторов АПФ https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_jmur74[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_0n6nfh[(1)]

Лечение

Начальная терапия ХСН у больного должна включать назначение следующих групп препаратов

Отметьте все подходящие варианты.

пролонгированных бета-адреномиметиков+ ингаляционных глюкокортикостероидов+ антагонистов лейкотриеновых рецепторовблокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторовингибиторов АПФ+ блокаторов рецепторов ангиотензина+ сердечных гликозидов +тиазидоподобных диуретиковнитратов пролонгированного действия+кардиоселективных бета-адреноблокаторов+статинов+ двойной антитромбоцитарной терапии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

блокаторов рецепторов ангиотензина+бета-адреноблокаторов+ антагонистов минералокортикоидных рецепторов

Обоснование

Нейро-гормональные антагонисты (иАПФ, АРМ и ББ) как было показано, улучшают выживаемость пациентов с СН-нФВ и рекомендуются для лечения каждого пациента с СН-нФВ, при отсутствии противопоказаний или непереносимости. С учетом непереносимости иАПФ могут быть заменены блокаторами рецепторов ангиотензина. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ncd1ct[(1)]

Лечение

Диетические рекомендации для больного с декомпенсацией ХСН включают

Отметьте все подходящие варианты.

ограничение потребления соли и жидкостиограничение клетчатки из цельнозерновых продуктов, злаков и овощейувеличение содержание полиненасыщенных жирных кислот, зелени и овощей («Средиземноморская диета»)увеличение потребления говяжьего мяса и печени

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ограничение потребления соли и жидкости

Обоснование

При ХСН рекомендуется ограничение приема поваренной соли, причем тем больше, чем более выражены симптомы болезни и застойные явления. Ограничение жидкости до в 2/л сут при обычных ситуациях, при тяжелом, декомпенсированном течении, требующем внутривенного введения диуретиков – ограничение до 1,5 л. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Артериальная гипертензия у взрослых», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#list_item_kbloq6[(1)]

Лечение

Антагонистом кальция, включение которого допустимо в схему лечения данного больного при недостаточной антигипертензивной эффективности проводимой терапии, является

Отметьте все подходящие варианты.

дилтиаземамлодипинкороткодействующий нифедипинверапамил

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

амлодипин

Обоснование

Амлодипин рекомендуется назначать больным ХСН со сниженной ФВ, если АГ сохраняется, несмотря на комбинированную терапию иАПФ (или БРА), бета-блокатором, антагонистом минералокортикоидных рецепторов и диуретиками. В то время как другие препараты, в частности дилтиазем и верапамил, считаются небезопасными для применения их у пациентов с СН с низкой ФВ (хотя они могут быть использованы у пациентов с СН сохраненной ФВ). Все дигидропиридиновые БКК могут повышать тонус симпатический нервной системы, их безопасность в отношении применения их у пациентов с СН низкой ФВ (за исключением амлодипина и фелодипина) и СН с сохраненной ФВ не доказана. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_ej3e7e[(1)]

Лечение

Побочный эффект, возникновение которого ожидаемо у данного больного на фоне терапии бета-адреноблокаторами

Отметьте все подходящие варианты.

синусовая тахикардияощущение «приливов»гинекомастияимпотенция

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

импотенция

Обоснование

Побочные эффекты бета-адреноблокаторов: * Утомляемость, депрессия * Брадикардия * Блокады сердца * Бронхоспазм * Периферическая вазоконстрикция * Постуральная гипотензия * Импотенция * Гипогликемия/сокрытие признаков гипогликемии Кардиология. Национальное руководство. Краткое издание / Шляхто Е. В. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 816 с. - ISBN 978-5-9704-4876-2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970448762/?anchor=list_item_hilnsd#list_item_hilnsd[(1)]

Лечение

Уменьшению риска госпитализаций по поводу декомпенсации ХСН у больного могут способствовать

Отметьте все подходящие варианты.

несоблюдение питьевого режима и нарушение диетических рекомендацийсамопроизвольное снижение дозы препаратов или отказ от назначенной терапиифизические тренировкиприсоединение анемии или интеркуррентных инфекций

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

физические тренировки

Обоснование

Физические тренировки улучшают толерантность к физической нагрузке, качество жизни, снижают уровень частоты госпитализаций по поводу СН. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_c464ua[(1)]

Вариатив

Для объективизации степени тяжести ХСН у больного следует использовать шкалу

Отметьте все подходящие варианты.

ШОКСTIMISCORECHA2DS2-VASc

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ШОКС

Обоснование

Для объективизации тяжести клинических симптомов у больных ХСН рекомендована шкала оценки клинического состояния (ШОКС) https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#app14[(1)]

Вариатив

Мероприятие по коррекции образа жизни, соблюдение которого не является обязательным для данного пациента

Отметьте все подходящие варианты.

нормализация и контроль массы тела (целевой ИМТ 18-25 кг/м2)отказ от курения и злоупотребления алкоголемотказ от любых видов физической нагрузкиограничение потребления соли

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отказ от любых видов физической нагрузки

Обоснование

К универсальным рекомендациям независимо от типа и выраженности ХСН относятся: ограничение потребления соли, нормализация и контроль массы тела, отказ от курения и употребления алкоголя, регулярная аэробная циклическая физическая нагрузка, вакцинация гриппозной и пневмококковой вакциной. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Хроническая сердечная недостаточность», 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_hu99o4[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Гипертоническая болезнь III ст, АГ 3 ст, риск ССО очень высокий. ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 45% IIA ст., III ФК NYHA

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз