Кардиология - кейс 2

Правильный ответ:

• биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
• клинический анализ крови

Обоснование

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Всем пациентам для верификации диагноза ХСН рекомендуется проведение рутинных анализов: общий (клинический) анализ крови (исследование уровня эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов в крови, оценка гематокрита), исследование уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом исследование уровня натрия и калия в крови, исследование уровня креатинина в крови и скорости клубочковой фильтрации (расчетный показатель), исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня гликированного гемоглобина в крови, исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови и уровня липопротеинов в крови, определение активности щелочной фосфатазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови и активности аланинаминотрансферазы в крови, общий (клинический) анализ мочи исследование уровня свободного трийодтиронина (СТ3) в крови, исследование уровня свободного тироксина (СТ4) сыворотки крови, исследование уровня тиреотропного гормона (ТТГ) в крови Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_261r3v[(1)]

Правильный ответ:

• ЭКГ в 12 отведениях
• Эхо-КГ

Обоснование

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает регистрацию ЭКГ. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_27q4kk[(1)]

Базовое обследование всех пациентов с подозрением на ИБС включает ЭхоКГ в покое. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#list_item_k51qq5[(1)]

Правильный ответ:

• ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Фибрилляция предсердий, тахисистолическая форма. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов (возраст старше 75 лет, АГ, сосудистое заболевание (ИБС), ХСН). Гипертоническая болезнь III стадии, артериальная гипертензия 3 степени, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Атеросклероз аорты, сосудов сердца. Осложнение: ХСН с промежуточной ФВ ЛЖ 43%, IIA стадии по Н.Д. Стражеско-В.Х. Василенко, III ФК по NYHA

Обоснование

Болевой синдром в грудной клетке (характер боли, продолжительность, провоцирующие факторы) соответствует критериям стенокардии. Уровень переносимых физических нагрузок (менее 1 этажа и менее 200 м по ровной местности) и не менялся в течение последнего года, что соответствует стенокардии III ФК. Нарушения общей сократимости миокарда, выявляемы при ЭхоКГ, в виде снижения ФВ ЛЖ до 43% (промежуточные значения). Атеросклероз коронарных артерий: стеноз ствола ЛКА более 50% или одной или нескольких крупных коронарных артерий более 70% (наряду с вазоспазмом и микрососудистой дисфункцией) является типичным морфологическим субстратом для развития ИБС и, у пациента с ФР (мужской пол, возраст старше 55 л., артериальная гипертензия). Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Артериальная гипертензия у взрослых. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_4eca52[(1)] Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#tablePA3-1[(1)] Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#paragraph_n3f5gr[(1)]

Правильный ответ:

• фибрилляция предсердий; неполная блокада правой ножки пучка Гиса

Обоснование

Для ФП характерны: Абсолютно нерегулярные интервалы RR (не регистрируется в случаях сочетания ФП и АВ-блокады III степени (синдром Фредерика). Отсутствие отчетливых зубцов Р на ЭКГ. В отдельных отведениях — чаще всего в отведении V1 — иногда определяется некоторая регулярная электрическая активность предсердий. Длительность предсердного цикла (если определяется), т.е. интервала между двумя последовательными возбуждениями предсердий (F-волн), обычно изменчива и составляет менее 200 мс, что соответствует частоте предсердного ритма более 300 импульсов в минуту. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#paragraph_69dt3u[(1)] ЭОС горизонтальная, что может быть признаком ГЛЖ. Комплексы QRS не расширены, в V1-V3 типа rSr’ – признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса. Для блокады правой ножки также характерно уширение комплекса QRS (до 0,12-0,13 с), но в меньшей степени, чем для БЛН. Время желудочковой активации в правых грудных отведениях составляет 0,07-0,12 с. Основные изменения желудочкового комплекса происходят в правых грудных отведениях: расщепленный и зазубренный комплекс QRS вида rsR, rsr, rSR и широкий глубокий зубец S в левых грудных отведениях. Ось сердца может быть отклонена вправо, но возможна и левограмма. Изменения ST-T в виде косонисходящего снижения сегмента ST и отрицательного зубца Т обнаруживаются в правых грудных и в отведениях III, avF. Функциональная диагностика : национальное руководство / под ред. Н. Ф. Берестень, В. А. Сандрикова, С. И. Федоровой - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 784 с. (Серия "Национальные руководства") - ISBN 978-5-9704-4242-5 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970442425/?anchor=paragraph_rrsiag#paragraph_rrsiag[(1)]

Правильный ответ:

• нитроглицерин

Обоснование

Для устранения непосредственно приступа стабильной стенокардии (обезболивания) рекомендуется назначить органические нитраты короткого действия (нитроглицерин) Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_8860iv[(1)]

Правильный ответ:

• оральных антикоагулянтов

Обоснование

У больного риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc 5 баллов (возраст старше 75 лет, АГ, сосудистое заболевание (ИБС), ХСН). Постоянный прием пероральных антикоагулянтов с целью профилактики ТЭО рекомендован пациентам мужского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥2 и пациентам женского пола с суммой баллов по шкале CHA2DS2-VASc ≥3. Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_rgc626[(1)]

Правильный ответ:

• статины

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Правильный ответ:

• 1,4

Обоснование

Для профилактики ССО всем пациентам со стабильной ИБС рекомендуется назначить ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (статины) в максимально переносимой дозировке до достижения целевого уровня ХсЛНП (<1,4 ммоль/л) и его снижения на 50% от исходного уровня Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#list_item_497cuj[(1)]

Правильный ответ:

• головная боль

Обоснование

Следствием венозной дилатации является побочный эффект - резкая головная боль, особенно часто возникающая при первом приеме нитроглицерина. Общая врачебная практика. Т. 1 : национальное руководство / под ред. О. Ю. Кузнецовой, О. М. Лесняк, Е. В. Фроловой. - 2-е изд. , перераб. и доп. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2020. - 1024 с. - ISBN 978-5-9704-5520-3 https://library.mededtech.ru/rest/documents/ISBN9785970455203/?anchor=list_item_2718f1#list_item_2718f1[(1)] |=== ^|Препарат |Основные побочные эффекты |Нитроглицерин |Артериальная гипотония, головная боль |Изосорбида динитрат |Артериальная гипотония, головная боль |=== Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Хроническая сердечная недостаточность. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/134_2020/#tab13[(1)]

Правильный ответ:

• артериальная гипертензия

Обоснование

Главные модифицируемые факторы риска ИБС: дислипопротеидемия; артериальная гипертония; сахарный диабет; курение; низкая физическая активность; ожирение; стресс, тревога. Немодифицируемые факторы риска ИБС: мужской пол; возраст; отягощенный семейный анамнез по сердечно-сосудистым заболеваниям (подтвержденный диагноз инфаркта миокарда или ишемического инсульта у родственников первой линии, у женщин — до 65 лет, у мужчин — до 55 лет). Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_c6h3np[(1)]

Правильный ответ:

• коронароангиография

Обоснование

Коронарная ангиография (КАГ, коронарография) — это инвазивное диагностическое исследование, выполняемое в условиях рентгенооперационной путем введения контрастного вещества в устья коронарных артерий под рентгенологическим контролем. Традиционно используется в диагностике ИБС и при стратификации риска осложнений, для выявления стенозов в коронарных артериях, их локализации, протяженности и выраженности, а также, в ряде случаев, — для обнаружения участков нестабильности атеросклеротических бляшек Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества. Стабильная ишемическая болезнь сердца. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/133_2020/#paragraph_a56a85[(1)]

Правильный ответ:

• шкалу CHA2DS2-VASc

Обоснование

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий, не связанной с поражением клапанов сердца, рекомендовано использовать шкалу CHA2DS2-VASc для оценки риска тромбоэмболических осложнений (ишемического инсульта, транзиторных ишемических атак и системных тромбоэмболий) Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г. https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Фибрилляция и трепетание предсердий. 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/888_20/#list_item_sl6k69[(1)]