Фтизиатрия - кейс 326

Правильный ответ:

• общий анализ крови
• исследование мокроты на КУМ методом микроскопии
• клинический анализ мочи

Обоснование

Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы… в анализе крови могут быть умеренные проявления в виде снижение гемоглобина, лейкоцитоза, лимфопении. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях муниципального уровня. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация, стр. 26.

Лабораторная диагностика на этапе постановки диагноза: Рекомендуется провести общий анализ мочи. В анализе мочи может определяться белок, повышенное содержание лейкоцитов и эритроцитов, что диктует необходимость исключения туберкулеза почек. http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf[http://roftb.ru/netcat_files/doks2017/kl_3.pdf] Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у детей». – 2016 г. Раздел 2. Диагностика.

Правильный ответ:

• проба Манту с 2 ТЕ
• КТ органов грудной полости
• диагностическая проба с аллергеном туберкулёзным рекомбинантным в стандартном разведении

Обоснование

Иммунодиагностика (специфические диагностические тесты с применением антигенов микобактерий туберкулеза) проводится с целью выявления сенсибилизации организма (инфицирования) к микобактериям туберкулеза. Для проведения иммунодиагностики применяется аллерген туберкулезный очищенный жидкий в стандартном разведении (очищенный туберкулин Линниковой — ППД-Л), биологическая активность которого измеряется в туберкулиновых единицах (ТЕ). https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Раздел V. Иммунодиагностика туберкулеза органов дыхания., стр. 23.

Клинический минимум обследования при подозрении на туберкулёз: 1.4. В случае невозможности исключения туберкулеза при проведении данного комплекса диагностических исследований больному проводится мультиспиральная компьютерная томография. Лихорадящим больным ВИЧ- инфекцией с иммуносупрессией при отсутствии изменений на обзорной рентгенограмме грудной клетки мультиспиральная компьютерная томография легких и средостения проводится обязательно https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организация. стр. 27

Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях. В медицинских организациях муниципального уровня. Обязательными исследованиями при подозрении на туберкулез являются: исследование мокроты методами световой микроскопии на наличие кислотоустойчивых микроорганизмов с окраской по ЦН или микроскопии с окраской люминесцентными красителями, обзорная рентгенография органов грудной клетки, диагностическая проба с аллергеном туберкулезным рекомбинантным в стандартном разведении https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014 г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Глава VII. Алгоритмы диагностики туберкулеза органов дыхания в медицинских организациях, стр. 26.

Правильный ответ:

• Инфильтративный туберкулёз S6 левого легкого, МБТ (-)

Обоснование

Диагноз поставлен на основании клинико-рентгенологических и иммунологических данных при отсутствии положительной динамики на фоне проводимой терапии антибактериальными препарати широкого спектра действия: сохранение интоксикационного синдрома (субфебрильной температуры, общей слабости, отсутствия аппетита), кашля, инфильтративных изменений в 6 сегменте правого легкого в субплевральном расположении при рентгенологическом обследовании, положительного результата Диаскинтеста и пробы Манту. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Разделы 1.5. Классификация и 2. Диагностика.

Правильный ответ:

• легочное кровотечение, пневмоторакс, экссудативный плеврит

Обоснование

Клинико-морфологической особенностью инфильтративного туберкулеза считают распространенное поражение легкого с наклонностью к быстрому прогрессированию туберкулезного процесса http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 278.

Правильный ответ:

• неспецифическими пнвмониями, раком легких, эозинофильной пневмонией

Обоснование

Дифференциальная диагностика инфильтративного туберкулёза проводится с заболеваниями, которые рентгенологически характеризуются наличием затемнения легочного поля http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007- С. 406.

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Третий режим химиотерапии назначается больным без бактериовыделения и при отсутствии риска множественной лекарственной устойчивости возбудителя. https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания» Назначение третьего (III) режима химиотерапии *рекомендуется *следующим группам пациентов при отсутствии бактериовыделения и риска развития МЛУ: пациентам с впервые выявленным туберкулезом, пациентам с рецидивами туберкулеза и другими случаями повторного лечения до получения данных теста лекарственной чувствительности, если во время предыдущего курса лечения чувствительность МБТ к изониазиду и/или рифампицину была сохранена или не определялась http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение

Правильный ответ:

• изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол

Обоснование

Изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол используются при лечении больных туберкулёзом по III режиму химиотерапии. Рекомендуется* *для лечения пациентов по III режиму химиотерапии в фазу интенсивной терапии применение комбинации из четырех противотуберкулезных лекарственных препаратов - изониазида**, рифампицина**, пиразинамида** и этамбутола** https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/[https://www.garant.ru/products/ipo/prime/doc/70749840/] Приказ Минздрава России от 29.12.2014г. №951 «Об утверждении методических рекомендаций по совершенствованию диагностики и лечения туберкулеза органов дыхания», стр. 38. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Раздел 3. Лечение

Правильный ответ:

• витаминов группы В, гепатопротекторов , антиоксидантов

Обоснование

Витаминотерапия при лечении туберкулёза применяется с целью восстановления необходимых резервов, гиповитаминоз усугубляется при приеме противотуберкулёзных препаратов. Гепатопротекторы используются для профилактики и лечения гепатотоксических реакций на противотуберкулезные препараты. Антиоксиданты назначают на фоне избытка продуктов перекислого окисления липидов у больных туберкулёзом http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf[http://www.tbclinic.ru/639520_72A43_perelman_m_i_glav_red_ftiziatriya_nacionalnoe_rukovodstvo%5B1%5D.pdf] Фтизиатрия: национальное руководство / под ред. М.И. Перельмана. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007.- С. 451-457.

Правильный ответ:

• стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микробиологическими исследованиями

Обоснование

Критериями эффективности лечения больных туберкулезом являются: исчезновение клинических и лабораторных признаков туберкулезного воспаления; стойкое прекращение бактериовыделения, подтвержденное микробиологическими исследованиями; регрессия рентгенологических проявлений туберкулеза (очаговых, инфильтративных, деструктивных); восстановление функциональных возможностей и трудоспособности. http://cr.rosminzdrav.ru/#!/schema/943 Клинические рекомендации «Туберкулез органов дыхания у взрослых», 2018, Приложение В. Информация для пациентов.

Правильный ответ:

• 1 года

Обоснование

Лица с большими, либо малыми остаточными изменениями при наличии отягощающих факторов – 3 года. Лица с малыми остаточными изменениями без отягощающих факторов – 2 года. Лица без остаточных изменений – 1 год. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/[http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/] Приказ от 21 марта 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации», инструкция по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулёзных учреждений (приложение №7)

Правильный ответ:

• III

Обоснование

Больной не является бактериовыделителем, но он проживает с младшей сестрой и в коммунальной квартире. III группа - очаги, где проживают больные активным туберкулезом органов дыхания без установленного при взятии на учет выделения МБТ, но проживающие с детьми и подростками http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/[http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/] Приказ от 21 марта 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»; рекомендации по противоэпидемическим мероприятиям в очагах туберкулёза (приложение №1)

Правильный ответ:

• IV А

Обоснование

В четвертой группе диспансерного учета учитывают взрослых, а также детей и подростков, находящихся в контакте с источниками туберкулезной инфекции. http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/[http://www.consultant.ru/document/cons_doc_LAW_100829/] Приказ от 21 марта 2003г. № 109 «О совершенствовании противотуберкулёзных мероприятий в Российской Федерации»; инструкция по организации диспансерного наблюдения и учету контингентов противотуберкулёзных учреждений, стр. 53.