Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
У пациентки 50 лет с артериальной гипертензией II степени повышения, избыточной массой тела в ходе УЗИ брюшной полости и почек, проведенного в рамках одной из акций бесплатного обследования здоровья населения, выявлено образование надпочечника. Пациентке было рекомендовано выполнить компьютерную томографию надпочечников, сдать анализ крови на кортизол в утренние часы и прийти к Вам на консультацию для решения о дальнейшей тактике ведения.
Жалобы
Активно не предъявляет.
Анамнез заболевания
Артериальная гипертензия около 10 лет. Получает монотерапию препаратом из группы ингибиторов АПФ. Стационарно не обследовалась. Наблюдается у кардиолога. Регулярного контроля АД не проводит, но по данным эпизодически проводимой тонометрии 1 раз в 2-3 месяца значения в пределах 135-150/70-95 мм рт. ст.
Кортизол крови (утро) - 680 нмоль/л (123-626).
Компьютерная томография надпочечника: Левый надпочечник увеличен, деформирован за счет объемного образования размерами 25х20х27 мм, плотностью до 30 Ед HU.
Анамнез жизни
* Хронические заболевания отрицает.
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Профессиональных вредностей не было.
* Аллергологический анамнез без особенностей.
* Наследственность не отягощена.
* Менструации регулярные, безболезненные, не обильные.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Рост 169 см. Вес 85 кг (ИМТ = 29,8 кг/м2). Кожные покровы чистые, обычной окраски, умеренной влажности. Подкожная жировая клетчатка развита избыточно, распределена равномерно. Периферические лимфоузлы не увеличены, безболезненны, эластичны. Отеки не определяются. Дыхание везикулярное. Щитовидная железа при пальпации не увеличена. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 70 в мин. АД – 135/80 мм рт. ст. Печень по краю реберной дуги.
Результаты лабораторных методов обследования
Кортизол крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
40 нмоль/л
Суточная экскреция с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)
Компьютерная томография с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу
Левый надпочечник увеличен, деформирован за счет объемного образования размерами 25х20х27 мм, плотностью до 30 Ед HU в нативную фазу, до 65 Ед HU - в венозную, до 38 Ед HU - в отсроченную.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
альдостерона и ренина крови
суточной экскреции с мочой метилированных производных катехоламинов (метанефрин, норметанефрин)
кортизола крови в ходе ночного подавляющего теста с 1,0 мг дексаметазона (утро)
Обоснование
Исследование уровней альдостерона и ренина показано всем пациентам с образованием надпочечника при наличии артериальной гипертензии.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_8_При_сочетании_инциденталомы_надпочечника_и_АГ_span_class_underline_рекомендована_span_первичная_диагностика_ПГА_определение_уровня_альдостерона_ренина_плазмы_и_калия_сыворотки_Положительным_первичным_тестом_на_ПГА_можно_считать_сочетание_уровня_альдостерона_в_верхней_половине_референса_10_нг_дл_100_пг_мл_277_пмоль_л_и_активности_ренина_1_нг_мл_час_или_прямого_ренина_ниже_референсного_значения[(1)]
Показано всем пациентам с образованием надпочечника в качестве первого этапа исключения феохромоцитомы (параганглиомы) вне зависимости от клинической картины.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_5_При_инциденталоме_надпочечника_в_качестве_метода_первичной_диагностики_ФХЦ_ПГ_рекомендовано_определение_свободных_метанефринов_плазмы_или_фракционированных_метанефринов_суточной_мочи[(1)]
Всем пациентам с выявленной опухолью надпочечника рекомендовано определение кортизола крови в ранние утренние часы на фоне подавляющего теста с 1 мг дексаметазона.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_3_2_Всем_пациентам_с_выявленной_опухолью_надпочечника_рекомендовано_определение_кортизола_в_ранние_утренние_часы_на_фоне_подавляющего_теста_с_1_мг_дексаметазона[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
правильно, т.к. КТ является методом выбора для первичной оценки злокачественного потенциала образований надпочечников
Обоснование
Всем пациентам с инциденталомами надпочечников необходимо проведение МСКТ без контрастного усиления для выявления признаков доброкачественности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_1_Всем_пациентам_с_инциденталомами_надпочечников_span_class_underline_рекомендовано_span_проведение_визуализирующих_исследований_для_выявления_признаков_доброкачественности_гомогенность_структуры_низкая_плотность_менее_10_hu_т_е_признаки_высокого_содержания_липидов_С_этой_целью_исходно_рекомендуется_использование_МСКТ_без_контрастного_усиления[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
не исключают злокачественный характер образования, и требуют применения дополнительных визуализирующих методов для уточнения
Обоснование
Признаки доброкачественности опухоли: гомогенная структура и нативная плотность менее 10 HU. У пациентки плотность до 30 HU, что не исключает злокачественного потенциала и требует проведения трехфазной КТ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_paiusa[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_2_Для_диагностики_злокачественного_потенциала_опухоли_span_class_underline_рекомендована_span_оценка_количественных_денситометрических_показателей_при_трехфазной_КТ[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ничего не требуется
Обоснование
Оснований для проведения дополнительных функциональных проб нет, т.к. все лабораторные показатели в пределах референсных интервалов. Все перечисленные пробы рассматриваются только по специальным показаниям в случае сомнительных результатов первичного лабораторного обследования.
Если первичный высокочувствительный тест отрицает гормональную опухолевую активность, необходимости во втором этапе гормональных исследований нет. Если же первичный тест выявил гормональную активность или получены сомнительные результаты, необходимо подтверждение автономной опухолевой активности при помощи высокоспецифичного теста, который позволяет уменьшить число ложноположительных результатов.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#list_item_u6bqdi[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
компьютерную томографию с контрастным усилением и оценкой плотности в отсроченную фазу
Обоснование
Если объемное образование при нативном (бесконтрастном) исследовании имеет плотность равную или ниже 10 HU, оно расценивается как аденома и не требует дальнейшего исследования с в/в контрастированием. Дополнительное исследование может быть рассмотрено при крупных размерах. Диаметр 4 см является условной отрезной точкой при подозрении на злокачественность.
Для диагностики злокачественного потенциала опухолей надпочечника рекомендована оценка денситометрических показателей при КТ с контрастом, в т.ч. оценка плотности в отсроченную фазу контрастирования (через 10 мин после введения контраста). Сравнительный селективный забор применяется только в дифференциальной диагностике нозологических форм первичного гиперальдостеронизма, который не был подтвержден у пациента. Выполнение пункционной биопсии не рекомендовано в диагностике образований надпочечников, за исключением случаев, когда имеется подозрение на метастатическое поражение и результат может повлиять на тактику лечения. В данном случае направление на пункцию до получения информации о денситометрических характеристиках опухоли не обосновано. Сцинтиграфия с 123I-метайодбензилгуанидином применяется в диагностике нейроэндокринных опухолей, в т.ч. при подозрении на феохромоцитому.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#2_4_2_Для_диагностики_злокачественного_потенциала_опухоли_span_class_underline_рекомендована_span_оценка_количественных_денситометрических_показателей_при_трехфазной_КТ[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное
Обоснование
Результаты гормональных исследований без отклонений. Показатели плотности в ходе трехфазной КТ с контрастом подтверждают доброкачественный характер образования.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_4glgkt[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
неопределенный
Обоснование
Выявленная опухоль менее 4 см, но высокой плотности (более 10-15 Ед H), что соответствует неопределенному КТ-фенотипу.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#list_item_f73b3q[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4,0
Обоснование
Мониторинг размеров изначально низкоплотных небольших опухолей (до 4 см) на больших выборках не привел к выявлению злокачественных опухолей.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_2leu56[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
быстрым; 50
Обоснование
Снижение КТ-плотности через 10 мин после введения контрастного вещества более чем на 50% обладает высокой положительной прогностической значимостью в отношении диагностики доброкачественных аденом надпочечника.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_4glgkt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
динамический контроль в отсутствие лечебных мероприятий
Обоснование
Оперативное лечение не показано пациентам c асимпоматическими гормонально-неактивными образованиями надпочечников, имеющими достоверные признаки доброкачественности по данным визуализирующих исследований. При низкоплотных гормонально неактивных опухолях по данным первичной КТ динамическая оценка размеров не требуется. В данном случае с учетом высокой нативной плотности следует оценить размеры в динамике за первый год наблюдения.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#3_1_3_Оперативное_вмешательство_при_бессимптомных_образованиях_надпочечников_с_очевидными_признаками_доброкачественности_по_данным_визуализирующих_методов_в_том_числе_с_лабораторно_доказанной_ФАПК_не_рекомендуется[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_1_Проведение_динамических_визуализирующих_исследований_пациентам_с_образованиями_менее_4_см_и_доброкачественным_КТ_фенотипом_при_отсутствии_роста_более_5_мм_за_первый_год_наблюдения_не_рекомендовано[(2)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показан только при возникновении новых клинических проявлений
Обоснование
При гормонально неактивных опухолях по данным первичного обследования мониторинг гормональной активности не показан. Исключение составляют новые клинические проявления (появление или клиническое прогрессирование АГ, сахарного диабета, ожирения, остеопороза), о чем необходимо предупредить пациента.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#5_3_При_первичной_диагностике_исключившей_гормональную_гиперсекрецию_повторное_гормональное_исследование_не_рекомендовано_Повторные_исследования_гормонов_рекомендованы_при_манифестации_новых_клинических_симптомов_потенциально_связанных_с_гормональной_гиперпродукцией_либо_если_происходит_необъяснимая_декомпенсация_коморбидных_патологий_АГ_сахарного_диабета_2_типа_ожирения[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пациентам молодого возраста с наличием
Обоснование
Показания к операции, опирающиеся исключительно на диагноз субклинического синдрома Кушинга (ССК) при доброкачественных опухолях надпочечника, зависят от возраста и клинической картины. “За” операцию – молодой возраст больного, возможное отрицательное влияние ССК на предсуществующие у больного АГ, остеопороз, нарушение углеводного обмена, ожирение. “Против” – пожилой возраст, отсутствие заболеваний, в генезе которых может участвовать гиперкортицизм, развитие послеоперационной надпочечниковой недостаточности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/[Клинические рекомендации Российской ассоциации эндокринологов. ИНЦИДЕНТАЛОМА НАДПОЧЕЧНИКА, 2021 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/kr-incidentaloma_15.07.21/#paragraph_st5hqa[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
D35.0 Доброкачественное образование надпочечника, гормонально-неактивное
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
