Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Женщина 80 лет, обратилась к врачу кардиологу.
Жалобы
На редкий пульс до 35/мин, одышку при небольшой физической нагрузке. Синкопе, пресинкопе отрицает.
Анамнез заболевания
3 года назад при плановом осмотре у терапевта методом аускультации выявлен систолический шум во втором межреберье справа. Рекомендовано выполнение ЭхоКГ и консультация сердечно-сосудистого хирурга, однако пациентка на консультацию не пришла. Постоянной терапии не получала. Отмечала одышку и дискомфорт за грудиной при привычной физической нагрузке. Ухудшение с августа этого года - на фоне резкого снижения пульса до 32 уд/мин отмечалось повышение АД до 180/100 мм рт.ст. С этого момента ежедневно отмечает низкий пульс около 40 уд/мин, снижение толерантности к физическим нагрузкам, отеки нижних конечностей.
Анамнез жизни
* Не курит, алкоголем не злоупотребляет.
* Пенсионер.
* Профессиональные вредности отсутствуют.
* Семья полная.
Объективный статус
Кожные покровы чистые, умеренной бледности. Язык влажный, не обложен. Дыхание везикулярное, проводится над всеми отделами, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритмичные. ЧСС 36 в мин. АД 160/90 мм рт.ст. Выраженный систолический шум на аорте с иррадиацией на сосуды шеи. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень в подреберье. Перистальтика кишечника выслушивается. Физиологические отправления не нарушены.
Результаты инструментальных методов исследования
ЭКГ
ЭКГ
ЭхоКГ
Расширены полости обоих предсердий. Выраженная концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ. ВОЛЖ свободный. Очаговый склероз миокарда ЛЖ. Показатели глобальной систолической функции миокарда ЛЖ в норме, ФВ ЛЖ-69 %. Зон нарушения локальной сократимости не выявлено. Показатели глобальной систолической функции миокарда ПЖ в норме, FACrv-37 %. Стенки аорты уплотнены, склероз корня аорты. Аортальный клапан трехстворчатый. Створки изменены склерозом, глыбчатым кальцинозом. Подвижность створок резко ограничена, эффективная площадь клапана -0,6 см2. Пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао-106 мм.рт.ст., средний-62 мм.рт.ст. Аортальная регургитация 1 степени, незначительная по объему. Створки митрального клапана уплотнены, очаговый склероз. Митральная регургитация 2-3 степени по распространению, умеренная по объему, соотношение Sструи/SЛП-36 %. Трикуспидальная регургитация 2-3 ст, по распространению, к выраженной по объему, соотношению Sструи/SПП-40 %. Легочная артерия расширена.
Сцинтиграфия миокарда
На томосцинтиграммах отчетливо визуализируется включение индикатора в миокард левого желудочка с диффузным равномерным распределением. Полость желудочка не расширена, визуальные признаки гипертрофии миокарда не выражены. При сопоставлении перфузионных карт в полярных координатах с нормальной базой – дефектов перфузии не выявлено. Аномальные очаги внекардиального накопления радиофармпрепарата в органах и тканях на исследуемом уровне не отмечены.
*Заключение:* достоверных признаков некоронарогенного поражения миокарда не выявлено.
Альбумин 45 г/л (норма 33-50)
Общий белок 65 г/л (норма 60-70)
АлАт 15 Ед/л (норма менее 35)
АсАт 10 Ед/л (норма менее 40)
Общий холестерин 7.5 ммоль/л (норма 3.0-6.0)
ЛПНП 4.2 ммоль/л (норма 1.9-4.5)
ЛПВП 1,8 ммоль/л (норма более 2)
Креатинин 67 мкмоль/л (норма 65-100)
Мочевина 4,2 ммоль (норма 3.2-7.0)
Слайд 1
Слайд 1
Слайд 2
Слайд 2
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ЭКГ
эхоКГ
Обоснование
Для оценки сердечного ритма показано выполнение ЭКГ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_ihtbgo[(1)]
ЭхоКГ показано для оценки структурной и клапанной патологии сердца.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_t02l0t[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
биохимический анализ крови
общий клинический анализ крови
Обоснование
Рекомендуется выполнение биохимического исследования крови для выявления изменений со стороны печени и почек
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#paragraph_o4uhd7[(1)]
Рекомендуется выполнение общего анализа для выявления тех или иных отклонений
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#paragraph_o4uhd7[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ритм синусовый, 42 уд/мин, полугоризонтальное положение ЭОС. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1
Обоснование
Блокируется каждый второй импульс и регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. На ЭКГ на каждые 2 зубца Р приходится один желудочковый комплекс QRS. Расстояние Р - Р одинаковы и расстояния QRS одинаковы, но вдвое больше.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_v7pju#list_item_v7pju[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стеноз аортального клапана, тяжелой степени тяжести
Обоснование
Снижение площади аортального клапана до 0.6 см2, выраженный пиковый средний градиент 106 мм.рт.ст.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_5op1r#list_item_5op1r[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Дегенеративный стеноз аортального клапана тяжелой степени. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. ХСН II А, ФК III (NYHA)
Обоснование
По данным ЭКГ, ХМЭКГ полной атриовентрикулярной блокады, ЭХО КГ эф.площадь аортального клапана-0,6 см2, пиковый систолический градиент ЛЖ/Ао-106 мм.рт.ст.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#tab1[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
имплантация электрокардиостимулятора
Обоснование
АВ блокада II степени 2 типа, даже в отсутствие жалоб пациента, является показанием к ЭКС, так как является прогностически неблагоприятной: риск ее трансформации в АВ блокаду III степени весьма высок.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#list_item_ibeo1c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
DDD
Обоснование
Для поддержания АВ синхронизации и при необходимости предсердной стимуляции при АВ блокаде показана имплантация двухкамерного ЭКС в режиме DDD.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#paragraph_016o87[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ритм эффективной предсердной и желудочковой стимуляции с ЧСС 60 в мин
Обоснование
На ЭКГ видно предсердный спайк, после которого ответ предсердий. После чего идет желудочковый спайк с желудочковым комплексом.
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_52nmt#list_item_52nmt[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
средний градиент давления более 40 мм рт. ст
Обоснование
Если средний перепад давления (градиент) на аортальном клапане превышает 40 мм рт. ст., при наличии симптомов его следует оперировать при любой ФВ ЛЖ сердца, как бы она ни была снижена (класс рекомендаций I, уровень доказанности B).
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#tab1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
катетерная баллонная аортальная вальвулопластика
Обоснование
Катетерная баллонная аортальная вальвулопластика рекомендуется как этапная операция у гемодинамически нестабильных взрослых пациентов со стенозом аортального клапана и высоким риском для протезирования аортального клапана.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/[Клинические рекомендации Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. Аортальный стеноз, 2020 г]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/b871/#list_item_5iv9l8[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ушке правого предсердия и верхушке правого желудочка
Обоснование
Два электрода располагаются в правом предсердии и правом желудочке (стимулирующий и воспринимающий, D - dual, двойной, двухкамерный)
Внутренние болезни в 2-х томах:
учебник Под ред. Н.А. Мухина, В.С. Моисеева, А.И. Мартынова - 2010. - 1264 c.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/D01514/?anchor=list_item_52nmt#list_item_52nmt[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода
Обоснование
Пациенты с двухкамерными ЭКС – дважды в первые 6 месяцев, затем каждые полгода
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/[Клинические рекомендации Российского кардиологического общества (РКО). Брадиаритмии и нарушения проводимости, 2020 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/1006ad337e/#5_Профилактика_и_диспансерное_наблюдение_медицинские_показания_и_противопоказания_к_применению_методов_профилактики[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Дегенеративный стеноз аортального клапана тяжелой степени. Атриовентрикулярная блокада 2 степени типа 2:1. Гипертоническая болезнь 2 стадии, 3 степени, риск 4. ХСН II А, ФК III (NYHA)
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
