Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 611

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

К врачу-терапевту участковому обратилась пациентка 58 лет.

Жалобы

на * сухость во рту, * жажду.

Анамнез заболевания

* В течение нескольких месяцев беспокоит сухость во рту и жажда. * К врачу с подобными жалобами обратилась впервые.

Анамнез жизни

* Росла и развивалась нормально. * Работает медсестрой. * В течение последних 10 лет отмечает постепенное увеличение веса на 5 кг. * 6 лет назад установлен диагноз «артериальная гипертензия» (повышение артериального давления до 165/100 мм рт.ст., назначен Валсартан в дозе 180 мг). * Перенесённые заболевания, операции: аппендэктомия в детстве. * Беременности – 2, роды – 2 (вес детей при рождении 3500 г и 4100 г). * Наследственность: у матери мерцательная тахиаритмия, ишемический инсульт в 63 года. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курит. * Часто употребляет конфеты и газированные напитки.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост – 167 см, масса тела – 71 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м2, температура тела – 36,5°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 14 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 74 в минуту. АД – 120/75 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза плазмы натощак

Показатель	Результат	Нормы
Общий белок, г/л	74,3	66,0-83,0
Билирубин, мкмоль/л	14,5	5,0-21,0
Мочевина, ммоль/л	6,3	2,5–6,4
Общий холестерин, ммоль/л	6,4	0,0-5,3
Холестерин ЛНП, ммоль/л	2,8	<2,6
Креатинин, мкмоль/л	121	58,0-96,0
CKD-EPI	42 мл/мин/ 1,73 м^2^
АСТ, Ед/л	14	0,0-34,0
АЛТ, Ед/л	17	0,0-31,0
Глюкоза, ммоль/л	8,1	3,5-6,1
Калий, ммоль/л	4,7	3,4-5,3

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

Гликированный гемоглобин (HbA1c) – 7,8%.

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,3 |32,0-37,0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |8,8 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |62 |47-72 |Эозинофилы, % |4 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |28 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |12 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Коагулограмма

Показатель	Результат	Нормы
Агрегация тромбоцитов	67,0	25,0-70,0 %
МНО	1,00	0,85-1,15
Протромбиновое время (по Квику)	11,5	9,8-12,7 сек
Протромбиновый индекс	100,0	70,0-120,0%
Протромбиновый показатель	112,0	70,0-130,0 %
Тромбиновое время	19,6	14,0-21,0 сек
АЧТВ	27,5	26,4-37,5 сек
Фибриноген	2,10	1,8-3,5 г/л
Фибринолитическая активность	7	5-12 мин
Антитромбин III	110,5	79,4-112,0%
Протеин С	115,8	70,0-140,0%

Результаты дополнительных методов обследования

Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи

Соотношение альбумин/креатинин в утренней порции мочи – 260 мг/г.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

коагулограммаанализ мочи на суточную глюкозуриюгликированный гемоглобин (HbA1c)клинический анализ кровисуточное мониторирование уровня глюкозыглюкоза плазмы натощак

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

гликированный гемоглобин (HbA1c)
глюкоза плазмы натощак

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 20-21. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_2otd15[(1)]

Диагноз

Предполагаемый основной диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Нарушение гликемии натощакНарушение толерантности к глюкозеСахарный диабет 2 типаСахарный диабет 1 типа

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз «сахарный диабет» установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 8,1 ммоль/л, HbA1c – 7,8%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациентки (58 лет), данные клинического осмотра (избыточная масса тела, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 19. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_nsq3ic[(1)]

План обследования

Для уточнения стадии поражения почек необходимо

Отметьте все подходящие варианты.

провести экскреторную урографию с урографиномпровести ангиографию почечных сосудов с магневистомоценить соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочипровести дуплексное ультразвуковое исследование почек и почечных сосудов

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

оценить соотношение альбумин/креатинин в разовой порции мочи

Обоснование

Для оценки стадии поражения почек необходимо определить отношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 79. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_1csno1[(1)]

Диагноз

С учетом полученных данных обследования у пациентки имеет место диабетическая нефропатия, хроническая болезнь почек

Отметьте все подходящие варианты.

С3а, А3С3б, А2С2, А1С4, А3

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

С3б, А2

Обоснование

У пациентки снижена скорость клубочковой фильтрации до 42 мл/мин/1,73 м2, что соответствует 3б стадии хронической болезни почек. Соотношение альбумина к креатинину в утренней порции мочи составляет 260 мг/г, что соответствует категории А2 альбуминурии. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 78 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_n67gsl[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_u2v35k[(2)]

Диагноз

У пациентки присутствует следующая сопутствующая патология

Отметьте все подходящие варианты.

Артериальная гипертензия 2 ст, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.Артериальная гипертензия 2 ст, высокий сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 2 cтепени.Артериальная гипертензия 2 ст, низкий сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Ожирение 1 cтепени.Артериальная гипертензия 1 ст, низкий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Артериальная гипертензия 2 ст, очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений. Гиперлипидемия. Избыточная масса тела.

Обоснование

Степень артериальной гипертензии 2 (САД 160-179 или ДАД 100-109 мм рт.ст), очень высокий риск сердечно-сосудистых осложнений определяется цифрами артериального давления (максимально 165/100 мм рт.ст.), наличием сахарного диабета и факторов риска (гиперлипидемия, общий холестерин – 6,4 ммоль/л). Индекс массы тела 25,4 кг/м2 соответствует избыточной массе тела. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 138, 91 https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_0ra4qq[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_b6mh07[(2)]

Лечение

Рекомендации по изменению образа жизни включают

Отметьте все подходящие варианты.

питание со снижением калорийности рациона до 900 ккал в сутки, ограничением животного белка (не более 1,0 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы теланизкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы телапитание с исключением углеводов и большим количеством животного и растительного белка (20% от суточного рациона), физические нагрузки (не менее 100 минут в неделю), уменьшение массы телавысокобелковую диету с ограничением легкоусваиваемых углеводов, исключением животных жиров, физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

низкокалорийную диету с исключением легкоусваиваемых углеводов, ограничением животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки), физические нагрузки (не менее 150 минут в неделю), уменьшение массы тела

Обоснование

Всем пациентам с избыточной массой тела/ожирением рекомендуется ограничение калорийности рациона с целью умеренного снижения массы тела. Для пациентов со стадией хронической болезни почек С3-5 показано ограничение животного белка (не более 0,8 г/кг массы тела в сутки). Рекомендуются аэробные физические упражнения продолжительностью 30–60 минут, предпочтительно ежедневно, но не менее 3 раз в неделю.Суммарная продолжительность – не менее 150 минут в неделю. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 36, 85. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_r4vg00[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_bg6u23[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_11e32k[(3)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данной пациентки является HbA1c < +______+ %

Отметьте все подходящие варианты.

6,05,57,07,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Средний возраст пациентки, наличие риска тяжелой гипогликемии (критерий риска- ХБП С3б) определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<7,5% Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 22. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_108gr2[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_4osskv[(2)]

Лечение

В качестве сахароснижающей терапии следует назначить

Отметьте все подходящие варианты.

глибенкламидинсулин короткого действиялираглутиднатеглинид

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

лираглутид

Обоснование

В этой клинической ситуации (HbA1c целевой или превышает целевой менее 1% ) начинать лечение нужно с монотерапии. Учитывая избыток массы тела и тенденцию к ее увеличению, показан агонист рецепторов ГПП-1 (лираглутид). Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 42-43, 45. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_1nq1mu[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#image_c2rp5s[(2)]

Лечение

Для лечения осложнений сахарного диабета и сопутствующей патологии показано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

метопролола, торасемида, фенофибратаиндапамида, аторвастатина, валсартанамоксонидина, бисопролола, гипотиазидаверапамила, бисопролола, колестирамина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

индапамида, аторвастатина, валсартана

Обоснование

Пациентке с артериальной гипертензией показана гипотензивная терапия. У больной выявлено повышение уровней общего холестерина и холестерина ЛНП, поэтому ей показано назначение статинов. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страницы 141,94. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#paragraph_1jjn5g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_plg1aj[(2)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

23129

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 58. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_p0o0d7[(1)]

Вариатив

Оценка альбуминурии/протеинурии у больного с сахарным диабетом и хронической болезнью почек С3 должна проводится 1 раз в _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

61293

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Оценка альбуминурии/протеинурии у больного с сахарным диабетом и хронической болезнью почек С3 должна проводится 1 раз в 6 месяцев. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 82. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#table_06u6jo[(1)]

Вариатив

У пациентки на додиализных стадиях ХБП необходим контроль уровня витамина

Отметьте все подходящие варианты.

ДЕАК

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациенты на додиализных стадиях ХБП: • исследовать кальций, фосфор сыворотки, ПТГ 1 раз в 6-12 месяцев (ХБП С3-4); 1 раз в 3 месяца (ХБП С5). • исследовать уровень нативного витамина D в плазме, восполнение дефицита как в общей популяции. Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом. Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. 10-й выпуск. 2021, страница 89. https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 10-й выпуск – М.; 2021.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/algosd21/#list_item_d3lp5v[(1)]

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование