Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Больной Р. 37 лет обратился в поликлинику к врачу-терапевту участковому
Жалобы
на кашель с вязкой мокротой зеленого цвета, одышку при быстрой ходьбе, повышение температуры тела до 37,5°С, общую слабость, повышенную утомляемость.
Анамнез заболевания
с 32-летнего возраста отмечал частые респираторные инфекции (около 5 раз в год), после которых в течение нескольких месяцев беспокоил кашель с отделением небольшого количества трудноотделяемой вязкой мокроты желтого цвета. В связи с этим часто проводились курсы антибактериальной и муколитической терапии, с положительным эффектом. С 35 лет пациент отметил появление и постепенное прогрессирование одышки, в настоящее время одышка возникает при преодолении 250 метров. Из-за одышки, по ровной местности, пациент ходит медленнее, чем люди его же возраста. Настоящее ухудшение состояния в течение 4 дней, когда после длительного нахождения на холоде, стали беспокоить кашель с мокротой зеленого цвета, выраженная общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе до 50 метров, повысилась температура тела до 37,5° С.
Анамнез жизни
* Рос и развивался соответственно возрасту.
* Наследственность: у отца пациента - ишемическая болезнь сердца; мать страдает остеоартрозом тазобедренных суставов; у сестры – аденомиоз, дочь – практически здорова.
* Аллергологический анамнез: при приеме амоксиклава - крапивница.
* Профессиональный анамнез: работает трактористом в течение 12 лет.
* Вредные привычки: больной курит около 10 лет по 2 пачки сигарет в день; алкоголем не злоупотребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Температура тела 37,4° С. Кожные покровы с цианотичным оттенком, повышенной влажности. ИМТ 27,5 кг/м2. ЧД 17 в мин. SpO2 93% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, выслушиваются сухие свистящие и жужжащие хрипы над над всей поверхностью лёгких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 91 в мин. АД 130/75 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Результат | Нормы |
|---|
| Гемоглобин г/л | 135,0 | 130,0 - 160,0 |
| Гематокрит % | 42,6 | 35,0 - 47,0 |
| Лейкоциты *10^9^/л | 13,4 | 4,0 - 9,0 |
| Эритроциты *10^12^/л | 4,58 | 4,00 - 5,70 |
| Тромбоциты *10^9^/л | 255,0 | 150,0 - 320,0 |
| Лимфоциты % | 35,6 | 17,0 - 48,0 |
| Моноциты % | 6,4 | 2,0 - 10,0 |
| Нейтрофилы % | 66,7 | 48,0 - 78,0 |
| Эозинофилы % | 2,1 | 0,0 - 5,0 |
| Базофилы % | 0,0 | 0,0 - 1,0 |
| СОЭ мм/час | 25 | 2 - 20 |
Исследование липидного спектра
Липидный спектр: общий холестерин 4,59 ммоль/л; ЛПВП 1,2 ммоль/л; ЛПОНП 1,5 ммоль/л; ЛПНП 2,2 ммоль/л; триглицериды 1, 47 ммоль/л.
Результаты обследования
Спирометрия с бронходилатационной пробой
[cols=",^,^,^,^"]
|===
.2+| 2+|*Исходные показатели* 2+|*После бронхолитика*
|*Абсолютные величины* |*% к норме* |*Абсолютные величины* |*% к норме*
|ЖЕЛ |3,03 л |84% ||
|ФЖЕЛ |1,80 л |81% |2,14 |85%
|ОФВ1 |1,30 л |61% |1,49 |71%
|ОФВ1/ФЖЕЛ | |58% | |60%
|===
Рентгенография органов грудной клетки
На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции свежих очаговых и инфильтративных изменений нет. Отмечается повышение воздушности легочной ткани. Стенки бронхов уплотнены. Плевральные синусы свободны. Сердце и аорта не изменены.
Дополнительная информация
Пациент отпущен со следующими рекомендациями: азитромицин 500 мг по 1 табл. 1 р/сутки 7 дней, ингаляция беродуала 1,0 мл + 3,0 мл физ. р-ра через небулайзер 3 р/д 7 дней, ацетилцистеин внутрь 200 мг быстрорастворимые табетки по 1 табл. 3 р/д. Повторный визит через 7 дней.
На повторном визите:
Жалобы: активных нет.
Назначеным рекомендациям следовал. Отмечает положительную динамику в своем состоянии: температуры нет, мокрота слизистого характера, слабость прошла.
Объективно:
Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Кожные покровы обычной окраски и влажности. ЧД 16 в мин. SpO2 96% при дыхании атмосферным воздухом. При перкуссии легких – коробочный звук. Аускультативно в легких жесткое дыхание, единичные сухие хрипы над всей поверхностью легких. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 76 в мин. АД 130/70 мм рт.ст. Живот при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Пациенту необходимо дать дальнейшие рекомендации по лечению ХОБЛ.
