На приём к врачу аллергологу-иммунологу пациентка женщина 45 лет.
Жалобы
высыпания на теле и лице,
зуд кожи,
чувство комка в горле
повышенную сонливость.
Анамнез заболевания
Появление высыпаний ни с чем не связывает, иногда возникают после душа, высыпания возникают чаще дома, реже на работе без видимой причины.
При возникновении высыпаний часто возникает чувство комка в горле, чувство затруднённого глотания. Иногда чувство комка в горле возникает без видимой связи с высыпаниями или чем-то еще. Высыпания на коже нижних конечностей сопровождаются отеками горячими на ощупь, проходящими через несколько часов.
Высыпания и чувство комка в горле через некоторое время проходят сами.
Подобные симптомы беспокоят около 6 месяцев, ранее к врачу не обращалась, самостоятельно принимала разные антигистаминные препараты, без видимого эффекта. Сейчас принимает Эриус по 5 мг. 1 раз в день.
Анамнез жизни
Росла и развивалась нормально.
Работает главным редактором в журнале, на работе большая стрессовая нагрузка.
Перенесённые заболевания: до появления выше перечисленных симптомов считала себя здоровым человеком
Наследственность: у матери Сахарный диабет 2-го типа, у бабушки по отцовской линии Бронхиальная астма.
Аллергоанамнез: не отягощен.
Вредные привычки: не курит, алкоголь в небольших количествах в праздничные дни.
Профессиональных вредностей не имеет.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Нормального питания, рост 1,68 м, вес 58 кг, t тела 36,6°C. Кожа и видимые слизистые чистые. Проводя осмотр было замечено, что у пациентки на внутренней поверхности левой ноги в области колена появились высыпания в виде волдырей и гиперемии, также наблюдается ангиоотек в области высыпаний, горячий на ощупь. В области высыпаний и ангиоотека пациентка отмечает зуд. Лимфатические узлы не увеличены. При пальпации щитовидная железа не увеличена. Грудная клетка нормостеническая. При пальпации безболезненна. ЧД – 18 в минуту. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук над всей поверхностью лёгких. Границы относительной тупости сердца: в пределах нормы. При аускультации – дыхание везикулярное, хрипов нет, частота дыханий – 18 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 76 уд/мин удовлетворительного наполнения и напряжения. ЧСС 76 в минуту. АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный.
Высыпания на левой ноге
Объективный статус
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
Показатель
Результат
Норма
Лейкоциты 10^9^ кл/л
7,9
3,6 - 10
-нейтрофилы, %
66
35 - 76
-лимфоциты %
20
20 - 51
-моноциты %
8
1,7 - 11
-эозинофилы %
5
1 - 5
-базофилы %
1
0 - 1
Эритроциты (RBC) 10^12^ кл/л
4,9
4,1 - 5,3
Гемоглобин (HGB) г/л
132
120 - 140
Гематокрит (HCT) %
40,8
36 - 42
Средний объем эритроцита (MCV), фл
83
75 - 95
Среднее содержание HGB в 1 эритроците (MCH), пг
29
27 - 34
Средняя концентрация HGB в 1 эритроците (MCHС) г/л
348
300 - 380
Тромбоциты (PLT) 10^9^ кл/л
194
180 - 320
СОЭ мм/ч
9
2 - 30
Определение С-реактивного белка
Показатель
Результат
Норма
СРБ, мг/мл
8
0-5
Результаты дополнительных методов обследования
13С-уреазный дыхательный тест на определение _Helicobacter pylori_
13С-уреазный дыхательный тест на определение _Helicobacter pylori_
Определение гормонов щитовидной железы в сыворотке крови
Наименование
Показатель
Норма
Тиреотропный гормон (ТТГ)
2,0
0,4-4,0 мкМЕ/мл
Т3 свободный
3,1
2,3-6,3 пмоль/л
Т4 свободный
15,0
10,3-24,5 пмоль/л
Результаты обследования
Анализ крови для определения аллергоспецифических иммуноглобулинов Е
Критериями диагноза крапивница являются:
Появление волдырей и/или ангиоотеков в период от 6 нед и более
вследствие известных и неизвестных причин
* гиперемия
* Зуд кожи
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
Критериями диагноза ангионевротический отёк являются:
* Внезапное начало
* Длительность менее 6 недель
* локализованный транзиторный остро возникающий, склонный к рецидивированию отек кожи или слизистых оболочек.
У больной возникает чувство комка в горле, возникающее во время высыпаний на коже
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определение С-реактивного белка
клинический анализ крови
Обоснование
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#tab3[(1)]
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#tab3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
13 С-уреазный дыхательный тест на определение _Helicobacter pylori_
определение гормонов щитовидной железы в сыворотке крови
Обоснование
Тесты для исключения инфекционных заболеваний
(например, _Helicobacter pylory_), паразитарной инвазии; атопии; гормонов щитовидной железы и антител к структурам щитовидной железы; тесты для исключения физической крапивницы, с лекарствами, пищевые оральные; тест с аутологичной сывороткой; триптаза; кожная биопсия; D-димер; антинуклеарные антитела; С3/С4-компоненты комплемента; белковые фракции
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#tab3[(1)]
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#tab3[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализа крови для определения аллергоспецифических иммуноглобулинов Е
Обоснование
Смешанная панель распространённых бытовых респираторных и пищевых аллергенов, предназначена для скринингового обследования с целью выявления значимых аллергенов при подозрении на аллергию.
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
Раздел лабораторная диагностика, стр. 13
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#2_3_Лабораторные_диагностические_исследования[(1)]
«Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2015
https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinicheskie_rekomendacii9/[Федеральные клинические рекомендации по диагностике аллергических заболеваний. РААКИ, 2015]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/klinicheskie_rekomendacii9/#Противопоказания_для_проведения_кожных_проб_с_аллергенами[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора
Обоснование
Для подтверждения диагноза НАО необходимо :
* исследовать уровни С4 компонента системы комплемента.
* определить уровень и функциональную активность С1-ингибитора,
* определить наличие антител к С1 ингибитору
* определить С1q.
* C1-INH95 Kd
* Генетическое исследование
Федеральные клинические рекомендации. «Наследственный ангиоотек» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ),Национальное общество экспертов в области первичных иммунодефицитов, Союз педиатров России. Ассоциация медицинских генетиков. 2020
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
исключение триггеров, антигистаминные препараты второго поколения
Обоснование
Элиминация и устранение причин и триггеров
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#Терапия_первой_линии_лечения_крапивницы_Н_sub_1_sub_антигистаминные_ЛС_второго_поколения_в_стандартной_дозе[(1)]
Немедикаментозное лечение хронических рецидивирующих АО ангиоотеков:
1. Соблюдение гипоаллергенной диеты. В случае выявленного пищевого аллергена устранение его из рациона приводит к улучшению состояния больного через 1-2 суток. В случае псевдоаллергической реакции соблюдение гипоаллергенной диеты позволяет уменьшить уровень гистаминолиберации, поэтому эффект наступает через 2-3 недели.
2. Ограничить или заменить прием лекарственных препаратов, вызывающих гистаминолиберацию и накопление брадикинина на медикаменты других классов. 21
3. Лечение острого АО в области гортани: необходимо сохранить проходимость дыхательных путей и при необходимости проводят экстренную интубацию или трахеостомию
*Медикаментозное лечение:*
Лечение больных с АО направлено на купирование острого состояния, длительную профилактику, а так же устранение причин, вызывающих появление отека. Алгоритм лечения АО с нарушением и без нарушения в системе комплемента приведен на рисунках 4,5. Медикаментозная терапия АО, не связанных с нарушениями в системе комплемента, аналогична терапии острой и хронической крапивницы в сочетании с ангиотёком. Лечение следует начинать с блокаторов Н1-рецепторов II поколения А . Не рекомендуется применять седативные антигистаминные средства в качестве препаратов первой линии лечения В .
«Федеральные клинические рекомендации. Аллергология» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2014
https://library.mededtech.ru/rest/documents/allerg_klinrek_11/[Федеральные клинические рекомендации. АЛЛЕРГОЛОГИЯ. Главные редакторы акад. РАН Р.М. Хаитов, проф. Н.И. Ильина, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/allerg_klinrek_11/#ris2-4[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
4
Обоснование
Медикаментозное лечение острой и хронической крапивницы
«Крапивница» Федеральные клинические рекомендации. Российское общество аллергологов и клинических иммунологов. Российское общество дерматовенерологов и косметологов. Союз педиатров России. 2019
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/[Клинические рекомендации. Крапивница (КР). Российское общество аллергологов и клинических иммунологов, 2019г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/urticaria-project/#app_b1[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Сезонный аллергический ринит интермитирующий, легкого течения. Сезонный аллергический конъюнктивит. Пищевая аллергия проявляющаяся перекрестными пищевыми реакциями (цветение сорных трав). Хроническая спонтанная и индуцированная крапивница, в стадии обострения
Обоснование
Аллергический ринит и конъюнктивит проявляющиеся при выходе из помещения на улицу в августе связаны с цветением сложноцветных, сорных трав, дающих перекрестную пищевую аллергию при употреблении дыни.
По _характеру_ течения (классификация на основе международных согласительных документов EAACI/WAO, ARIA) [2]:
* интермиттирующий АР – симптомы беспокоят менее 4 дней в неделю или менее 4 нед в году;
* персистирующий АР – симптомы беспокоят более 4 дней в неделю и более 4 нед в году.
По _степени тяжести_:
* легкая степень тяжести – у пациента имеются слабовыраженные симптомы ринита, которые не нарушают дневную активность и сон;
* средняя степень тяжести – симптомы ринита препятствуют работе, учебе, занятиям спортом, нарушают сон пациента;
* тяжелая степень – симптомы значительно ухудшают качество жизни пациента, который в отсутствие терапии не может нормально работать, учиться, заниматься спортом; значительно нарушается ночной сон.
По _стадии_ заболевания: обострение, ремиссия.
Формулировка диагноза включает указание спектра аллергенов, к которым выявлена повышенная чувствительность
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#1_5_Классификация_заболевания_или_состояния_группы_заболеваний_или_состояний[(1)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#list_item_qodoel[(2)]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#paragraph_hejeo1[(3)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
анализ крови для определения аллергоспецифических иммуноглобулинов Е на пыльцевые аллергены сорных трав, пищевые аллергены дыня
Обоснование
Для подтверждения диагноза, назначения терапии и элиминационной диеты , в будущем аллерген-специфической иммунотерапии
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#paragraph_8klsgr[(1)]
В 2008 году Европейской (European Academy of Allergy and Clinical Immunology, EAACI) и Американской ассоциациями аллергологов был выпущен меморандум о не назначении врачами терапевтами, педиатрами, аллергологами-иммунологами анализа крови для определения специфических иммуноглобулинов G с целью диагностики аллергии, результаты не несут прогностического значения, так как иммуноглобулины G не участвуют в патогенезе аллергических реакций.
Также
_A__ллергологический тест на выявление __IgG __в ИФА__. IgG __к пищевым аллергенам __- __непригоден для диагностики аллергии_
_…….. «тесты» не должны использоваться в диагностике аллергии, как патогенетически не обоснованные и не информативные._
_Необходимо представлять, что использование недоказанных тестов увеличивает неоправданные затраты на аллергологическую диагностику и является причиной назначения неадекватной терапии и ухудшения прогноза АЗ._
«Федеральные клинические рекомендации по диагностике
аллергических заболеваний». Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2015
Диагноз больной соответствует первой ступени лечения аллергического ринита
«Клинические рекомендации Аллергический ринит» Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов. Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Союз педиатров России 2020
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/[Клинические рекомендации Минздрава России. Аллергический ринит, 2020]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/all_ren_2020/#tab1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
вируса герпеса
Обоснование
это потенциально жизнеугрожающая реакция на ЛС, сопровождающаяся эозинофилией и системными симптомами. По механизму развития относится к реакциям IVb типа. Важная роль в развитии этого синдрома отводится реактивации вируса герпеса 6 типа, а также других вирусных инфекций (вирус Эпштейн-Барр, цитомегаловирус, вирус герпеса 7 типа).
«Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению лекарственной аллергии» Российская Ассоциация Аллергологов и Клинических Иммунологов (РААКИ) 2014
https://library.mededtech.ru/rest/documents/la_3/[ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ЛЕКАРСТВЕННОЙ АЛЛЕРГИИ. РААКИ, 2014]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/la_3/#paragraph_c4b6t[(1)]
