Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 149

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Больная 42 лет, бухгалтер, обратилась к врачу-терапевту участковому за разъяснениями и лечением в связи с обнаружением при ультразвуковом исследовании брюшной полости, выполненном по программе диспансеризации, конкрементов в желчном пузыре.

Жалобы

• плохая переносимость жирной и жареной пищи, от которой пришлось отказаться, • изредка утреннее ощущение тошноты.

Анамнез заболевания

В молодости была обнаружена сложная деформация желчного пузыря и рекомендовано дробное питание с ограничением жиров. Следовала этой рекомендации и поддерживала удовлетворительное самочувствие. При случавшихся нечастых пищевых погрешностях принимала ферментные препараты. Ежегодно проходила ультразвуковое сканирование печени и желчного пузыря, последнее – год назад. Накануне обращения при очередном обследовании впервые выявлены конкременты в полости желчного пузыря. Встревожена перспективой оперативного вмешательства.

Анамнез жизни

• Росла и развивалась нормально. • Перенесенные заболевания: простудные, перелом ключицы 6 лет назад. • Наследственность: у матери и старшей сестры желчнокаменная болезнь, обеим выполнена лапароскопическая холецистэктомия. • Родов – 2, медицинских абортов – 2. Много лет получает гормональные контрацептивы. • Аллергии на медикаменты нет. • Вредных привычек нет.

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост – 160 см, масса тела – 65 кг, индекс массы тела – 25,4 кг/м2. Кожа и слизистые обычной окраски и влажности. Со стороны сердца и легких без отклонений от нормы. Язык влажный с легким налетом у корня. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Легкая асимметрия чувствительности в подреберьях с преобладанием справа. Печень не пальпируется.

Результаты лабораторных методов обследования

Клинический анализ крови

Показатели крови	Обнаруженные значения	Пределы нормальных колебаний у женщин
Эритроциты, 10^12^/л	4,1	3,7-4,7
Гемоглобин, г/л	134	115-145
Цветовой показатель	0,86	0,82-1,05
СОЭ, мм/ч	12	2,0-15,0
Тромбоциты, 10^9^/л	285	180-320
Лейкоциты, 10^9^/л	6,2	4,0-8,8
Нейтрофилы палочкоядерные, %	2	1-6
Нейтрофилы сегментоядерные,%	66	45,0-70,0
Эозинофилы, %	-	0-5
Базофилы, %	-	0-1
Лимфоциты, %	24	18,0-40,0
Моноциты, %	8	2-9

Липидный спектр крови

Показатель крови	Норматив	Обнаруженное значение
Холестерин общий, ммоль/л	1,4 - 5,7	5,2
Триглицериды, ммоль/л	0,51-2,16	1,4
ЛПВП, ммоль/л	0,88-2,25	2,1
ЛПНП, ммоль/л	2,05-4,82	4,16
ЛПОНП, ммоль/л	0,26-1,04	0,78

Функциональные пробы печени

Показатель крови	Обнаруженное значение	Норматив
Билирубин общий, мкмоль/л	18,2	3,0 - 21,0
Билирубин прямой, мкмоль/л	2,2	0,0 - 3,0
АЛТ, Ед/л	26,0	15,0 - 61,0
АСТ, Ед/л	22,0	15,0 - 37,0
Гамма-глутамилтранспептидаза, Ед/л	23	<49
Щелочная фосфатаза, Ед/л	88,0	50,0 - 136,0
Протромбиновый индекс, %	92%	80-100%
Глюкоза, ммоль/л	4,8	3,89 – 5,83

Определение антигенов H. pylori в кале

ДНК H. pylori в кале не обнаружена

Результаты инструментальных методов обследования

УЗИ органов брюшной полости

Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. + Воротная вена — 12 мм (N), нижняя полая вена — 16 мм (N), селезеночная вена — 7 мм (N), брюшная аорта — 15 мм (N). + Желчный пузырь расположен типично, имеет перегиб в области тела. Стенки его уплотнены. В полости имеются округлые конкременты диаметром от 5 до 9 мм с акустической дорожкой, свободно перемещаются при перемене положения тела. Общий желчный проток просматривается на протяжении 2 см, диаметр его 5 мм. + Поджелудочная железа: в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в норме, эхо-структура однородная, вирсунгов проток не расширен. + Селезенка не увеличена в размерах, эхо-структура однородная. *Заключение*: холецистолитиаз.

Вопросы по задаче

План обследования

Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования

Отметьте все подходящие варианты.

функциональные пробы печениантитела класса IgM к антигенам лямблийкопрологическое исследованиелипидный спектр кровиопределение антигенов H. pylori в калеклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

функциональные пробы печени
липидный спектр крови
клинический анализ крови

Обоснование

Повышение активности трансаминаз, билирубина ассоциировано с осложненным течением желчнокаменной болезни − обструкцией билиарного тракта и холангитом. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Дислипидемия отражает системные нарушения липидного метаболизма, лежащие и в основе литогенеза. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Клинический анализ крови позволяет оценить наличие и выраженность воспалительных изменений в организме, сопровождающих калькулезный холецистит и его осложнения. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

План обследования

Выберите необходимый для постановки диагноза инструментальный метод обследования

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерная томография брюшной полостиобзорная рентгенография брюшной полостиУЗИ органов брюшной полостимагнитно-резонансная томография брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

УЗИ органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ брюшной полости является методом выбора диагностики желчнокаменной болезни, доступным, неинвазивным высокочувствительным и высокоспецифичным исследованием билиарной зоны, позволяющим в реальном времени детализировать наличие конкрементов, их размеры, расположение, состояние стенки желчного пузыря и другие особенности, а также одновременно сканировать печень, поджелудочную железу, желчные протоки. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

План обследования

К скрининговым инструментальным исследованиям, проводимым для исключения холедохолитиаза, относят

Отметьте все подходящие варианты.

магнитно-резонансную холангиопанкреатографиюэндоскопическое ультразвуковое исследованиеобзорную рентгенограмму брюшной полостиэндоскопическую ретроградную холангиопанкреатографиюхолангиографию с внутривенным контрастированиемманомерию сфинктера Одди

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

магнитно-резонансную холангиопанкреатографию
эндоскопическое ультразвуковое исследование

Обоснование

МР-ХПГ с высокой точностью и специфичностью позволяет оценить наличие конкрементов диаметром свыше 3 мм в холедохе. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

ЭндоУЗИ панкреатобилиарной зоны в 98% позволяет обнаружить конкременты в желчевыводящих путях, включая мелкие, недоступные для визуализации при УЗИ. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Диагноз

Какой диагноз основного заболевания можно поставить пациентке?

Отметьте все подходящие варианты.

Желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий холециститЖелчнокаменная болезнь, латентная формаЖелчнокаменная болезнь, холедохолитиазЖелчнокаменная болезнь, первично-хронический холецистит

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Желчнокаменная болезнь, латентная форма

Обоснование

У пациентки конкременты обнаружены высокоспецифическим и высокочувствительным методом − УЗИ органов брюшной полости, что практически позволяет установить точный диагноз. Этому не противоречит совокупность факторов риска ЖКБ (женский пол, возраст старше 40 лет, наследственная отягощенность, избыточная масса тела, длительный прием гормональных контрацептивов, малоподвижный образ жизни, врожденная аномалия строения желчного пузыря). Имеющиеся диспепсические жалобы неспецифичны, приступов желчной колики у больной не отмечалось, что позволяет говорить о бессимптомном камненосительстве. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Диагноз

Устранить риск формирования и прогрессирования желчнокаменной болезни у пациентки на данном этапе заболевания возможно

Отметьте все подходящие варианты.

повысив физическую активностьснизив пищевое потребление жировувеличив потребление пищевых волоконотменив гормональные контрацептивы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

отменив гормональные контрацептивы

Обоснование

Прием эстроген-содержащих контрацептивов является одним из факторов риска формирования желчных конкрементов. Данный вид контрацепции может быть заменен другим (безгормональным). Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Диагноз

Оптимальным инструментальным методом динамического контроля состояния билиарного тракта является

Отметьте все подходящие варианты.

компьютерная томография органов брюшной полостиультразвуковое сканирование органов брюшной полостимагнитно-резонансная холангиопанкреатографияобзорный рентгеновский снимок органов брюшной полости

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

ультразвуковое сканирование органов брюшной полости

Обоснование

УЗИ брюшной полости является скрининговым методом исследования билиарного тракта, позволяющим с высокой точностью мониторировать число и размеры конкрементов и состояние стенок желчного пузыря. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Диагноз

Признаком холестеринового состава конкрементов является

Отметьте все подходящие варианты.

наличие у конкремента акустической дорожкиих смещение при повороте теладавность конкрементов не более 1 годадиаметр конкрементов не более 10 мм

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

их смещение при повороте тела

Обоснование

Конкременты холестеринового состава в водном растворе желчи занимают наиболее высокое положение относительно датчика аппарата и перемещаются в полости пузыря при перемене положения тела обследуемого. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Лечение

Показанием к холецистэктомии у больной является

Отметьте все подходящие варианты.

наследственный факторвыраженная диспепсиянеэффективный литолизналичие осложнений

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

наличие осложнений

Обоснование

Бессимптомное камненосительство при отсутствии осложнений ЖКБ не является показанием к холецистэктомии, подлежит попытке литолиза при условии соблюдения критериев ее успешности, а больным проводится динамическое наблюдение с УЗИ-мониторингом состояния конкрементов и панкреато-билиарной системы. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Лечение

При усилении диспепсии больной могут быть назначены желчегонные препараты

Отметьте все подходящие варианты.

на основе сернокислой магнезиисо спазмолитическим эффектомв виде минеральных водрастительного происхождения

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

со спазмолитическим эффектом

Обоснование

Для исключения провокации желчной колики больным с ЖКБ не назначаются какие-либо препараты, усиливающие образование желчи и тонус желчного пузыря. Исключение составляют холеспазмолитики (например, но-шпа и аналоги, атропин, платифиллин и др.) Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Лечение

Контроль эффективности литолитической терапии осуществляется путем проведения ультразвукового сканирования в сроки через \______ месяц/месяца/месяцев непрерывного лечения

Отметьте все подходящие варианты.

11236

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Протокол ведения литолитической терапии предполагает первую оценку ее эффективности через 3 месяца непрерывной терапии полной дозой препаратов УДХК. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Лечение

Доза уросодезоксихолевой кислоты для литолитической терапии определяется из расчета \_______ мг/кг массы тела

Отметьте все подходящие варианты.

511020

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Протокол ведения литолитической терапии предполагает лечебную дозу УДХК 10 мг/кг массы тела больного. Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни (2016), Рос. журн. гастроэнтерол гепатол. колопроктол. 2016, 3, с. 64-80. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Вариатив

Плановое проведение холецистэктомии при бессимптомном камненосительстве рекомендуется

Отметьте все подходящие варианты.

в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощипри невозможности продолжительного соблюдения рекомендованной диетыс целью профилактики рака желчного пузыря и большого дуоденального сосочкас целью профилактики развития рака головки и тела поджелудочной железы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

в регионе с отсутствием квалифицированной медицинской помощи

Обоснование

Плановая холецистэктомия при бессимптомном камненосительстве может быть проведена при риске неоказания квалифицированной медицинской помощи, но не как метод канцеропревенции. https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_ZKB_201710/[Рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению жёлчнокаменной болезни. В.Т. Ивашкин, И.В. Маев, Е.К. Баранская, А.В. Охлобыстин, Ю.О. Шульпекова, А.С. Трухманов, А.А. Шептулин, Т.Л. Лапина, 2016г.]

Показать разбор решения

Диагноз

Желчнокаменная болезнь, латентная форма

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз