Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Мужчина 58 лет обратился в приёмный покой городской больницы.
Жалобы
На одышку при незначительной физической нагрузке, сопровождающуюся свистом в грудной клетке; на приступообразный кашель с отделением гнойной мокроты до 20 мл в сутки (что существенно больше обычного количества) преимущественно в утренние часы, повышение температуры до 37,8°С.
Анамнез заболевания
На протяжении последних 15 лет пациента беспокоит сухой кашель с отделением небольшого количества сероватой мокроты по утрам. Последние 5 лет стал отмечать экспираторную одышку при ускоренной ходьбе, подъёме на 3 этаж. В течение последнего года одышка усилилась и стала беспокоить при бытовой физической нагрузке. По поводу одышки ежедневно использует ДАИ «Беродуал» по 2 вдоха 3-4 раза в сутки. За последний год отметил 2 обострения заболевания, выражавшиеся в усилении одышки и кашля. В течение последних 2 недель больной отмечает очередное ухудшение состояния, что проявляется в повышении температуры тела до 37,8°С, усилении кашля и экспираторной одышки, изменении характера отделяемой мокроты, которая стала вязкой и приобрела слизисто-гнойный вид. Принимал дома амоксициллин по 500 мг 3 раза в день, беродуал по 2 вдоха 6 раз в день без улучшения самочувствия, в связи с чем обратился в больницу.
Анамнез жизни
В детстве рос и развивался соответственно возрасту +
Профессиональная деятельность в течение жизни: разнорабочий на стройке +
Вредные привычки: курит 30 лет по 1,5 пачки в сутки (индекс курящего человека=45 пачка/лет) +
Семейный анамнез: У родственников заболеваний органов дыхания нет. +
Аллергологический анамнез: не отягощен.
Объективный статус
Состояние средней тяжести: кожные покровы влажные, диффузный цианоз. Температура 37,5°С. Рост – 172 см, вес – 60 кг. Грудная клетка увеличена в переднезаднем размере, сглаженность надключичных и подключичных ямок, эпигастральный угол тупой. Перкуторный звук – коробочный. Подвижность нижнего лёгочного края по средней подмышечной линии - 2,5 см. При аускультации – над всей поверхностью лёгких выслушивается жесткое дыхание и рассеянные сухие свистящие хрипы с обеих сторон. ЧДД – 23 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. ЧСС - 100 ударов в минуту. АД – 120/72 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову - 10×9×8 см. Отёков нет. Периферические л/у не увеличены. По модифицированному опроснику британского медицинского исследовательского совета для оценки тяжести состояния мMRS questoinnaire - 4 балла.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: На рентгенограмме легких деформация легочного рисунка. Корни не расширены, тень сердца расположена срединно, куполы диафрагмы уплощены, ровные, четкие.
*Заключение*: Эмфизема легких. Пневмосклероз.
Пульсоксиметрия
Сатурация кислорода - 88%.
УЗИ щитовидной железы
|====
3+^h| УЗИ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
^h| Показатель ^h| Правая доля ^h| Левая доля
a| Длина a| 4,6 см a| 4,6 см
a| Ширина a| 1,4 см a| 1,2 см
a| Толщина a| 1,3 см a| 1,0 см
a| Объём a| 4,0 см^3^ a| 2,6 см^3^
|====
Контуры железы чёткие, ровные. +
Общий объём железы 6,6 см3 +
Перешеек 0,3 см +
Васкуляризация при ЦДК: умеренная +
Расположение: обычное +
Структура: однородная +
Эхогенность: средняя +
Объёмные образования в щитовидной железе не определяются +
Регионарные л/у: не увеличены, не изменены.
Результаты обследования
Общая ёмкость лёгких
БОДИПЛЕТИЗМОГРАФИЯ. *ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Нарушение вентилляционной функции по обструктивному типу тяжёлой степени выраженности (ОФВ1=25%). Генерализованная бронхиальная обструкция всех показателей скоростей форсированного выдоха. Наличие «воздушных ловушек», гиперинфляция лёгких: общая ёмкость лёгких значительно увеличена (167% от должного); остаточный объём лёгких, его отношение к общей ёмкости лёгких резко увеличены; увеличен внутригрудной объём газа. Жизненная ёмкость лёгких значительно снижена, снижены резервный объём выдоха и ёмкость вдоха. Показатели бронхиального сопротивления увеличены преимущественно на выдохе: общее бронхиальное сопротивление значительно увеличено, сопротивление на выдохе резко увеличено, на вдохе значительно увеличено.
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ*: Нарушение диффузионной способности лёгких тяжёлой степени выраженности.
КТВР органов грудной клетки
КТВР органов грудной клетки
*ЗАКЛЮЧЕНИЕ:* Центрилобулярная эмфизема.
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рентгенографии органов грудной клетки
пульсоксиметрии
спирометрии с бронходилатационным тестом
Обоснование
* Рекомендуется проведение рентгенографии органов грудной клетки в передней прямой проекции всем пациентам с подозрением на ХОБЛ для исключения других заболеваний органов дыхания [1].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
*Комментарии:* Рентгенография органов грудной клетки не обладает достаточной чувствительностью для выявления эмфиземы умеренной и средней степени выраженности.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_bbgugk[(1)]
* У всех пациентов с ХОБЛ рекомендуется использование пульсоксиметрии для оценки насыщения гемоглобина кислородом (SaO2) [27]
*Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Гипоксемия является важной проблемой у пациентов с ХОБЛ, определяя непереносимость физической нагрузки и прогноз заболевания. При наличии у пациента с ХОБЛ эритроцитоза должна быть заподозрена гипоксемия.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ve3o34[(1)]
* Всем пациентам с подозрением на ХОБЛ рекомендуется проводить исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрию) для выявления и оценки степени тяжести обструкции дыхательных путей (методологию исследования см. приложение Г4) [1, 21].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_cl5d29[(1)]
* При выявлении признаков бронхиальной обструкции (ОФВ1/ФЖЕЛ<0,7) рекомендуется проведение бронходилатационного теста для определения степени обратимости обструкции под влиянием бронхорасширяющих препаратов (приложение Г4) [24].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_s29n41[(2)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
диффузионной способности лёгких
общей ёмкости лёгких
КТВР органов грудной клетки
Обоснование
* Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25, 26].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_e6ugck[(1)]
* Рекомендуется использовать ОЕЛ и диффузионную способность легких для оценки выраженности эмфиземы [25, 26].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_e6ugck[(1)]
* Проведение КТВР органов грудной клетки рекомендуется пациентам с ХОБЛ с выраженной эмфиземой лёгких для определения целесообразности проведения хирургической редукции лёгочных объемов [1].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
*Комментарии:* КТВР органов грудной клетки является наиболее чувствительным и специфичным методом для выявления, оценки выраженности и морфологической характеристики эмфиземы лёгких.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_shfasu[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет
Обоснование
Диагноз ХОБЛ устанавливается на основании жалоб на кашель с отделением небольшого количества мокроты, прогрессирующую одышку при физической нагрузке, наличии фактора риска – ИКЧ=45 пачка/лет, данных спирометрии (обструктивный тип), признаков эмфиземы лёгких и исключении других заболеваний.
* Исследование неспровоцированных дыхательных объемов и потоков (спирометрия) рекомендовано для подтверждения диагноза ХОБЛ, критерий - ОФВ1 /ФЖЕЛ<0,7 подтверждает экспираторное ограничение воздушного потока [1] (Рис.1).
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_ol64n3[(1)]
Таблица 1. Спирометрическая (функциональная) классификация ХОБЛ.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab1[(2)]
Таблица 2. Классификация ХОБЛ согласно GOLD (2011 г.)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#tab2[(3)]
При оценке степени риска рекомендуется выбирать *наивысшую степень* в соответствии с ограничением скорости воздушного потока по классификации GOLD или с частотой обострений в анамнезе. Также добавлено положение о том, что при наличии у пациента в предыдущем году даже одного обострения, приведшего к госпитализации (то есть тяжелого обострения), его следует относить к группе высокого риска.
С учетом вышесказанного диагноз ХОБЛ может выглядеть следующим образом:
«Хроническая обструктивная болезнь лёгких…» и далее следует оценка:
* степени тяжести (I – IV) нарушения бронхиальной проходимости;
* выраженности клинических симптомов: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2), невыраженные (CAT<10, mMRC<2);
* частоты обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2);
* фенотипа ХОБЛ (если это возможно);
* осложнений (дыхательной недостаточности, легочной гипертензии и др.);
* сопутствующих заболеваний.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_u33s6p[(4)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
обострение
Обоснование
Обострение ХОБЛ - это острое событие, характеризующееся ухудшением респираторных симптомов, которое выходит за рамки их обычных ежедневных колебаний и приводит к изменению режима используемой терапии [1].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_30lk7c[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
стационаре
Обоснование
Пациентам с обострением ХОБЛ госпитализация в стационар рекомендуется при наличии следующих показаний: значительное увеличение интенсивности и/или появление новых клинических симптомов (одышка в покое, нестабильная гемодинамика, ухудшение психического состояния, цианоз, периферические отеки, признаки утомления дыхательных мышц), падение SрO2<90% (или на 4% и более от исходной) невозможность купировать обострение с помощью первоначальной терапии [1].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_m3ldo6[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингаляционно
Обоснование
* Всем пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение ингаляционных бронходилататоров - КДБА (сальбутамол, фенотерол) или КДАХ (ипратропия бромид) [140,141]
*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 3)*
Комментарии:Эффективность b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) и ипратропия бромида** при обострении ХОБЛ примерно одинакова, преимуществом b2-агонистов (селективных бета2-адреномиметиков) является более быстрое начало действия, а антихолинергических средств – высокая безопасность и хорошая переносимость.
Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [141]. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_8rf6f0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
небулайзер
Обоснование
Повышение дозы КДБА и КДАХ, особенно при назначении через небулайзер, может дополнительно облегчать одышку во время обострения ХОБЛ [_141_]. Нежелательные эффекты обычно являются дозозависимыми.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_fn0jij[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
глюкокортикостероидов
Обоснование
* Всем пациентам с обострением ХОБЛ, потребовавшим госпитализации пациентов в стационар, рекомендуется назначение системных или ингаляционных ГКС [142,143].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* Обычно рекомендуется курс терапии пероральным преднизолоном** в дозе 30-40 мг/сут в течение 5-7 дней. Более безопасной альтернативой системным ГКС при обострении ХОБЛ являются ингаляционные формы ГКС, назначаемые через небулайзер.
Пациенты с обострением ХОБЛ и эозинофилией крови > 2% имеют наилучший ответ на системные ГКС [144].
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_l1l33j[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
антибактериальных
Обоснование
* Назначение антибактериальной терапии рекомендуется пациентам с обострением ХОБЛ при наличии усиления одышки, увеличения объема и степени гнойности мокроты или при наличии двух из трех перечисленных признаков [144,145].
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* У пациентов с подобными сценариями обострений ХОБЛ антибиотики обладают наибольшей эффективностью, так как причиной таких обострений является бактериальная инфекция.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_haote0[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
показана кислородотерапия
Обоснование
* Всем пациентам с обострением ХОБЛ и ОДН рекомендовано проведение кислородотерапии с целью достижение РаО2 в пределах 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92% [156]
*Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 2)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_vi7edm[(1)]
* Пациентам с ОДН на фоне ХОБЛ рекомендуется проведение НВЛ при наличии следующих признаков [159]:
Симптомы и признаки ОДН:
* Выраженная одышка в покое;
* Частота дыхания > 24 в 1 мин, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры, абдоминальный парадокс;
Признаки нарушения газообмена:
* РaCO2> 45 мм рт.ст., pH< 7,35;
* PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.
*Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 5)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_3a7vdi[(2)]
* Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) рекомендуется пациентам с ХОБЛ с ОДН, у которых медикаментозная терапия и НВЛ не приводит к улучшению состояния [162].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_32g3pb[(3)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
СРБ ≥ 10мг/л
Обоснование
* Пациентам с обострением ХОБЛ рекомендуется назначение антибактериальной терапии при повышении уровня С-реактивного белка ≥ 10 мг/л [148,149].
*Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)*
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#paragraph_ar31d1[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ингибиторзащищённые пенициллины и респираторные фторхинолоны
Обоснование
* В качестве антибактериальных препаратов 1-й линии для пациентов с тяжелыми обострениями ХОБЛ и с факторами риска рекомендуются либо амоксициллин + клавулановая кислота, либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин или моксифлоксацин) [151, 154, 195].
*Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2)*
*Комментарии:* При выборе антибиотиков для терапии обострения ХОБЛ рекомендуется учитывать следующие факторы: тяжесть ХОБЛ, факторы риска неблагоприятного исхода терапии (например, пожилой возраст, низкие значения ОФВ 1 , частые обострения в анамнезе, сопутствующие заболевания) и предшествующую антибактериальную терапию
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/[Клинические рекомендации Минздрава России. Хроническая обструктивная болезнь легких, 2021г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP603/#list_item_hq4u0q[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Хроническая обструктивная болезнь лёгких, степень тяжести 4 (GOLD), с выраженными симптомами, с частыми обострениями, в фазе тяжелого обострения. ДН 2 ст. Индекс курения 45 пачка/лет
Об учебных материалах
Источник учебных материалов — база приложения «Аккредитация медработников». Формулировки и ответы приведены по исходному банку.
