+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Ревматология - кейс 110

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Женщина 29 лет обратилась к врачу-ревматологу.

Жалобы

На боли в мелких суставах кистей, которые в большей степени беспокоят по утрам и во вторую половину ночи, отечность в указанных суставах, утреннюю скованность в мелких суставах кистей около часа.

Анамнез заболевания

Указанные жалобы – около 2 лет, впервые возникли после родов. Грудное вскармливание окончено. Ранее обращалась к терапевту, но из-за грудного вскармливания терапия не проводилась, и было принято решение дообследование и старт терапии отложить.

Анамнез жизни

* хронические заболевания отрицает * не курит, алкоголем не злоупотребляет * профессиональных вредностей не имела * аллергических реакций не было * отец – атеросклероз, мать - здорова

Объективный статус

Состояние удовлетворительное. Рост 168 см, масса тела 57 кг. ИМТ 20,2. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Периферических отеков нет. Дыхание везикулярное, ЧДД 16 в 1 мин. Тоны сердца ритмичные, ЧСС 78 в 1 мин, АД 110/70 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги. При пальпации суставов определяется болезненность и припухлость в области проксимальных межфаланговых, пястнофаланговых, лучезапястных суставов, всего 10 болезненных суставов, 9 припухших. Симптом поперечного сжатия кистей положительный. Оценка активности заболевания по ВАШ – 60 мм.

Результаты лабораторных методов исследования

Клинический анализ крови

Лейкоциты – 6,6 тыс/мкл, Нейтрофилы – 54,2%, Лимфоциты – 36,8%, Моноциты – 6,4%, Эозинофилы – 1,9% , Базофилы – 0,7%, Эритроциты – 4,67 млн/мкл, Гематокрит – 36,4%, Гемоглобин – 136 г/л, Тромбоциты – 328 тыс/мкл, СОЭ – 69 мм/ч

Определение уровня С-реактивного белка

С-реактивный белок – 28 мг/л

Определение уровня ревматоидного фактора

Ревматоидный фактор – 78 МЕ/мл (норма < 14 МЕ/мл)

Определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду

Антитела к циклическому цитруллинированному полипептиду – 79 Ед/мл (норма 0 - 17 Ед/мл)

Определение уровня мочевой кислоты

168 мкмоль/л

Определение уровня антистрептолизина-О

94 МЕ/мл

Результаты обследований

Рентгенография органов грудной клетки

Органы грудной клетки без патологии

Биохимический анализ крови

АЛТ 14 Ед/л, АСТ 15 Ед/л, Креатинин 85 мкмоль/л

Обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ

HBsAg – не обнаружен, АТ к HCV – не обнаружены, RW – отрицательный, АТ к ВИЧ – не обнаружены

Вопросы по задаче

План обследования

К необходимым в данной ситуации лабораторным методам исследования для установления диагноза и определения его стадии относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • определение уровня антител к циклическому цитруллинированному полипептиду
  • определение уровня С-реактивного белка
  • клинический анализ крови
  • определение уровня ревматоидного фактора

Обоснование

Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с целью диагностики заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

Исследование уровня С-реактивного белка проводится всем пациентам с подозрением на ревматоидный артрит. Повышение уровня С-реактивного белка является одним из классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]

Общий (клинический) анализ крови развернутый и исследование уровня СРБ в сыворотке крови количественным методом рекомендуется всем пациентам с целью проведения дифференциальной диагностики с невоспалительными заболеваниями суставов и оценки активности воспаления https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_p4ks4i[(1)]

Определение содержания антител к циклическому цитрулиновому пептиду (анти-ССР) в крови (АЦЦП), определение содержания РФ в крови рекомендуется всем пациентам с целью диагностики заболевания https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_6mn9qr[(1)]

План обследования

К необходимым исследованиям для определения отсутствия противопоказаний к началу терапии относятся

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • рентгенография органов грудной клетки
  • обследование на гепатиты В, С, сифилис, ВИЧ
  • биохимический анализ крови

Обоснование

Прицельную рентгенографию органов грудной клетки рекомендуется проводить всем пациентам с ревматоидным артритом с целью выявления ревматоидного поражения органов дыхания и сопутствующих заболеваний лёгких при первичном обследовании и затем ежегодно (более частое проведение возможно при наличии клинических показаний) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_u1kt78[(1)]

Наличие активного инфекционного процесса является противопоказанием к началу терапии ревматоидного артрита основными болезнь-модифицирующими препаратами https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#paragraph_1pse0g[(1)]

Для выявления противопоказаний, потенциальных факторов риска развития нежелательных лекарственных реакций перед назначением противоревматической терапии всем пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется проводить анализ крови биохимический общетерапевтический https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_v2k6el[(1)]

План обследования

Количество баллов, согласно классификационным критериям ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года, в данном случае равно

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 8

Обоснование

Классификационные критерии ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года являются количественными, где за каждый определенный признак дается то или иное количество баллов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#app_g1[(1)]

Диагноз

По данным клинико-лабораторных проявлений заболевания, диагноз можно сформулировать как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ ( + ), АЦЦП ( + )

Обоснование

Характерными признаками ревматоидного артрита являются: увеличение уровня СОЭ, С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитруллинированному полипептиду, характерной рентгенологической картиной (околосуставной остеопороз, множественные кистовидные просветления костной ткани, сужение суставных щелей, единичные эрозии). Диагноз выставлен на основании классификационных критериев ревматоидного артрита ACR/EULAR 2010 года. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_8699v3[(1)]

Диагноз

Активность заболевания соответствует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • высокой активности

Обоснование

Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 6,41 https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_36p2tc[(1)]

Лечение

Терапию заболевания следует начинать с основного болезнь-модифицирующего препарата, которым является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • метотрексат

Обоснование

Указанная терапия рекомендована EULAR https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_bq716h[(1)]

Лечение

С учетом высокой активности заболевания возможно проведение

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • бридж-терапии глюкокортикостероидами

Обоснование

Рекомендуется проводить лечение глюкокортикоидами в комбинации с метотрексатом (или другими БПВП) при раннем ревматоидном артрите у пациентов с высокой активностью заболевания в течение времени, необходимого для развития эффекта БПВП (bridge-терапия) https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_b95nkc[(1)]

Лечение

Через месяц пациентке выполнен общий анализ крови: Лейкоциты – 4,7 тыс/мкл, Эритроциты – 4,76 млн/мкл, Гематокрит – 36,8%, Гемоглобин – 130 г/л, Тромбоциты – 98 тыс/мкл, СОЭ – 36 мм/ч. Выявленные изменения расценены как побочный эффект от приема метотрексата, называемое в виде

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • тромбоцитопении

Обоснование

Применение метотрексата может привести к развитию гематологических нарушений, к которым относится тромбоцитопения https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_9p767r[(1)]

Лечение

Пациентке проведена смена терапии с метотрексата на лефлуномид. Доза препарата составляет

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 20 мг/сутки

Обоснование

Доза лефлуномида составляет 20 мг/сутки https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_l2km91[(1)]

Лечение

Через полгода пациентка обратилась на контрольный осмотр ревматолога. При пальпации суставов болезненности и припухлости в суставах не отмечается. Оценка активности заболевания по ВАШ – 10 мм. По данным общего анализа крови: Лейкоциты – 4,4 тыс/мкл, Эритроциты – 4,51 млн/мкл, Гематокрит – 36,6%, Гемоглобин – 129 г/л, Тромбоциты – 313 тыс/мкл, СОЭ – 6 мм/ч. Таким образом, активность заболевания расценена как

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • ремиссия

Обоснование

Для оценки активности заболевания используется калькулятор DAS28. DAS28 – 1,39 https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_36p2tc[(1)]

Лечение

После достижения ремиссии пациентке рекомендован осмотр ревматолога с периодичностью

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • 1 раз в 6 месяцев

Обоснование

После достижения ремиссии пациентам с ревматоидным артритом рекомендуется осмотр раз в 6 месяцев. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#list_item_7hasqr[(1)]

Лечение

Через год пациентка обратилась на повторную консультацию перед планированием беременности. Активность заболевания соответствует ремиссии. Для усиления выведения лефлуномида проводят процедуру отмывания

Отметьте все подходящие варианты.

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

  • холестирамином

Обоснование

Рекомендуется отменить лефлуномид при планировании беременности. Учитывая длительную (до 2 лет) циркуляцию активных метаболитов лефлуномида, для усиления его выведения проводят процедуру отмывания холестирамином с последующим назначением альтернативного лекарственного средства, совместимого с беременностью. https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/[Клинические рекомендации Ассоциации ревматологов России. Ревматоидный артрит, 2021г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/revmat2021/#table_lk8j1k[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Серопозитивный ревматоидный артрит, РФ (+), АЦЦП (+)

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации