Общая врачебная практика (семейная медицина) - кейс 750
Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.
Мои материалы
Избранное, ошибки и результаты доступны только в этом браузере.
Избранное
Повторить ошибки
Мои результаты
Условие задачи
УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ
Ситуация
Пациент 45 лет на осмотре у врача
Жалобы на
- ноющую боль в эпигастральной области, которые возникают через 20 минут после приема пищи, без иррадиации;
- тошноту и рвоту желудочным содержимым, возникающую на высоте болей и приносящую облегчение;
- похудание на 6 кг за последние 2 года.
Анамнез заболевания
Считает себя больным в течение 3 лет, когда впервые появились вышеуказанные жалобы. К врачу не обращался, для купирования боли принимал Алмагель, с временным положительным эффектом. Обострения возникают преимущественно в весенне-осеннее время. Ухудшение самочувствия отмечает около недели, после погрешностей в диете.
Анамнез жизни
- рос и развивался нормально;
- работает директором в строительной компании, часто испытывает психоэмоциональное напряжение;
- в анамнезе – хронический гастрит (на инфекцию H. Pylori не обследовался);
- наследственность: отец умер от рака желудка в 60 лет, мать 70 лет жива ГБ;
- курит с 36 лет по пачке в день, ИПЛ = 9 пачка/лет;
- алкоголем не злоупотребляет, прием наркотических веществ отрицает;
- принимает Алмагель при болях;
- аллергологический анамнез не отягощен;
- травмы и операции отрицает.
Объективный статус
Состояние относительно удовлетворительное. Нормостенического телосложения, рост 180 см, вес 70 кг, ИМТ 21,6 кг/м2, t тела 36,5°C. Кожные покровы бледно-розовые, умеренной влажности, чистые. Отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ЧДД 19 в минуту. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, ясные. ЧСС 70 уд/мин. АД 100/80 мм рт. ст. Аппетит снижен. Язык обложен белым налетом, влажный. Живот округлой формы, при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Доступные пальпации отделы толстой кишки не изменены. Печень по данным перкуссии и пальпации не выступает из-под края реберной дуги, край заостренный, эластичный, безболезненный. Размер печени по Курлову 10*9*7 см. Селезенка 8х5 см. Мочеиспускание не изменено. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
[options="header", cols=",^,^", ]
|====
|Показатель|Результат|Норма
|Эритроциты (RBC), *10^12^/л|4,4|м. 4,4-5,0 +
ж. 3,8-4,5
|Гемоглобин (Hb), г/л|140|м. 130-160 +
ж. 120-140
|Гематокрит (HCT),%|45|м. 39-49 +
ж. 35-45
|Цветовой показатель (ЦП)|0,85|0,8-1,0
|Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл)|90|80-100
|Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг)|34|26-34
|Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл|36|32,0-37.0
|Ретикулоциты (RET), ‰|4|2-12
|Тромбоциты (PLT), *10^9^/л|230|180-320
|Лейкоциты (WBC), *10^9^/л|9|4-9
3+^|Лейкоцитарная формула
|Нейтрофилы палочкоядерные, %|1|1-6
|Нейтрофилы сегментоядерные, %|60|47-72
|Эозинофилы, %|2|1-5
|Базофилы, %|0|0-1
|Лимфоциты, % |29|19-37
|Моноциты, %|8|2-10
|СОЭ, мм/ч|10|м. 2-10 +
ж. 2-15
|====
Кала на скрытую кровь
Анализ кала на скрытую кровь: результат отрицательный
Результаты инструментального метода обследования
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (при необходимости)
Пищевод свободно проходим, слизистая оболочка пищевода бледно-розового цвета. Кардия смыкается полностью. Желудок обычной формы и размеров, перистальтика живая. Ближе к антральному отделу желудка по малой кривизне определяется язвенный дефект с перифокальным валом инфильтрации, диаметром 10 мм (взята биопсия на морфологию). Привратник проходим. Луковица 12-перстной кишки и залуковичные отделы не изменены. В биоптате слизистой оболочки желудка выявлен H. pylori с высокой степенью обсемененности.
Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (при необходимости)
(Файл 1.jpg)
Вопросы по задаче
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
клинический анализ крови
кал на скрытую кровь
Обоснование
Клинический анализ кровипри неосложненном течении ЯБ чаще всего остается без существенных изменений. Иногда отмечается незначительное повышение содержания гемоглобина и эритроцитов, вместе с тем может обнаруживаться и анемия, свидетельствующая о явных или скрытых кровотечениях. Лейкоцитоз и повышение СОЭ встречаются при осложненных формах болезни (например, при пенетрации язвы).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#5_2_лабораторная_диагностика[(1)]
Определенное место в диагностике обострений ЯБ занимает анализ кала на скрытую кровь. При интерпретации получаемых при этом данных необходимо помнить, что положительные результаты на скрытую кровь встречаются и при многих других заболеваниях, что требует их обязательного исключения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#5_2_лабораторная_диагностика[(1)]
План обследования
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
эзофагогастродуоденоскопия с биопсией (при необходимости)
Обоснование
Эзофагогастродуоденоскопия(ЭГДС) подтверждает наличие язвенного дефекта, уточняет его локализацию, глубину, форму, размеры, позволяет оценить состояние дна и краев язвы, выявить сопутствующие изменения слизистой оболочки, нарушения гастродуоденальной моторики.При локализации язвы в желудке проводится биопсия с последующим гистологическим исследованием, позволяющим исключить злокачественный характер язвенного поражения.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#5_3_инструментальная_диагностика[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, H.pylori ассоциированная
Обоснование
Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений, анамнестических данных, результатов ЭГДС и ультразвукового исследования. Данные биопсии подтверждают наличие H.pylori.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_ol88v[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
пенетрацию
Обоснование
Под влиянием неблагоприятных факторов (например, таких как физическое перенапряжение, прием НПВП и/или препаратов, снижающих свертываемость крови, злоупотребление алкоголем) возможно развитие осложнений, К ним относятся кровотечение, перфорация и пенетрация язвы, формирование рубцово-язвенного стеноза привратника, малигнизация язвы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_tnb37[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
средней
Обоснование
В зависимости отразмеров язвенного дефекта— язвы малых (до 0,5 см в диаметре) и средних (0,6–1,9 см в диаметре) размеров, большие (2,0–3,0 см) и гигантские (свыше 3,0 см).
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_1cf0l[(1)]
Диагноз
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
Кушинга
Обоснование
В числострессовых гастродуоденальных язввходят острые, обычно множественные язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, возникающие при распространенных ожогах (язвы Курлинга), после черепно-мозговых травм и нейрохирургических операций (язвы Кушинга), после обширных полостных операций, особенно связанных с трансплантацией органов, при остром инфаркте миокарда, терминальной стадии хронической почечной и печеночной недостаточности, других критических состояниях.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_m0mqj[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
рабепразола 20мг 2 раза + Кларитромицина 500 мг 2 раза + Амоксицилина 1000 мг 2 раза
Обоснование
Сегодня ИПП являются средством базисной терапии обострений ЯБ. Они назначаются с целью купирования болей и диспепсических расстройств, а также для достижения рубцевания язвенного дефекта в возможно более короткие сроки.
Ликвидация инфекцииH. pyloriприводит прежде всего к снижению частоты последующих рецидивов ЯБ в течение года с 70 до 4–5%, и эта частота остается столь же низкой в последующие годы.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_8srtl[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
10-14 дней
Обоснование
Продолжительность всех схем леченияH. Pylori должна составлять 14 дней, минимальная продолжительность 10 дней может быть назначена в тех случаях, если исследования, проведенные в данном регионе, подтвердили ее высокую эффективность.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых,2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых,2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_vb74k[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
уреазный дыхательный тест
Обоснование
Оценку необходимо осуществлять с помощью дыхательного теста с мочевиной, меченной13С, или определения антигенаH. pylori в кале лабораторным способом не ранее чем через 4 нед после окончания курса антигеликобактерной терапии либо после окончания лечения сопутствующих заболеваний любыми антибиотиками, препаратом висмута или антисекреторными средствами.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых,2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых,2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_792ap[(1)]
Лечение
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
размер язвенного дефекта > 1 см
Обоснование
Язвенное кровотечениенаблюдается у 15–20% больных ЯБ, чаще при локализации язв в желудке. Факторами риска его возникновения служат прием ацетилсалициловой кислоты и НПВП, инфекцияH. pyloriи размеры язв >1 см.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_khu2t[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
ребамипид
Обоснование
Новым препаратом, предложенным для лечения больных ЯБ, служит ребамипид, представляющий собой производное хинолинов и являющийся одновременно как гастропротектором, так и энтеропротектором. В основе механизмов действия препарата лежит индукция синтеза эндогенных простагландинов E2 и GI2 в слизистой оболочке ЖКТ, что приводит к активации ее физиологической защиты. Добавление ребамипида к схемам эрадикации повышает их эффективность.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической Ассоциации по диагностике и лечению язвенной болезни, 2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_yazven_bolezn/#paragraph_n3c4l[(1)]
Вариатив
Показать правильный ответ
Правильный ответ:
14 дней
Обоснование
Необходимо учитывать, что при лечении с применением ИПП могу быть получены ложноотрицательные результаты диагностических тестов, поэтому рекомендуется отменить ИПП не менее чем за 2 нед до проведения диагностических мероприятий.
Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых,2016 г.
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/[Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению инфекции Helicobacter pylori у взрослых,2016 г.]
https://library.mededtech.ru/rest/documents/R_HPylori1/#paragraph_r3usf[(1)]
Показать разбор решения
Диагноз
Язвенная болезнь желудка в стадии обострения, H.pylori ассоциированная
Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.
