Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Эндокринология - кейс 242

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

На приём к участковому терапевту обратился пациент 73 лет.

Жалобы

* На сухость во рту, * жажду, * кожный зуд.

Анамнез заболевания

Около полугода периодически беспокоят сухость во рту, жажда и кожный зуд.

Анамнез жизни

* Рос и развивался нормально. * Пенсионер. * Перенесённые заболевания: полтора года назад перенес ОИМ, проведено стентирование ПКА, принимает нифедипин 60 мг в сутки, индапамид 2,5 мг в сутки, эналаприл 20 мг в сутки, в анамнезе повышение АД до 180 и 110 мм.рт.ст. * Наследственность: не отягощена. * Аллергоанамнез: не отягощен. * Вредные привычки: курит. * Питается нерегулярно, употребляет сладости, жареные и копченные мясные продукты. Не нуждается в помощи при выполнении мероприятий повседневной активности.

Объективный статус

Состояние относительно удовлетворительное. Избыточного питания, рост 1,72 м, вес 96 кг, индекс массы тела 32 кг/м2, t тела 36,6°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Пастозность голеней и стоп. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет, частота дыханий – 16 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС 68 в минуту. АД 135/75 мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги.

Результаты лабораторных методов обследования

Глюкоза плазмы натощак

Показатель	Результат	Нормы
Глюкоза, ммоль/л	10,4	3,5-6,1

Гликированный гемоглобин (HbA1c)

9,1%

Общий анализ мочи

Показатель	Результат	Нормы
цвет	Соломенно-желтый	Соломенно-желтый
Прозрачность	полная	полная
Реакция (РН)	нейтральная (7,0)	5,5-7,0
Относительная плотность	1015	1015-1025
Количество осадка	незначительное	незначительное
Белок	отрицательно	отрицательно
Глюкоза	6 ммоль/л	отрицательно
Кетоновые тела	отрицательно	отрицательно
Билирубин	отрицательно	отрицательно
Уробилиноген	<17,0 мкмоль/л	<17,0 мкмоль/л
Клетки плоского эпителия	0-1-2 в п/з	0-1-2 в п/з
Клетки переходного эпителия	отсутствуют	Отсутствуют или единичные в п/зр
Клетки почечного эпителия	отсутствуют	Отсутствуют
Лейкоциты	0-1-2 в п/зр	0-5 в п/зр
Эритроциты неизмененные	отсутствуют	Отсутствуют
Эритроциты измененные	отсутствуют	Отсутствуют
Цилиндры гиалиновые	отсутствуют	Отсутствуют
Соли	отсутствуют	Отсутствуют
Слизь	отсутствует	Незначительное количество
актерии	отсутствуют	Отсутствуют
Дрожжевые грибки	отсутствуют	Отсутствуют

Клинический анализ крови

[options="header", cols=",^,^"] |=== |Показатель |Результат |Нормы |Эритроциты (RBC), *10^12^/л |4,8 |м. 4,4-5,0 + ж. 3,8-4,5 |Гемоглобин (Hb), г/л |136 |м. 130-160 + ж. 120-140 |Гематокрит (HCT),% |42 |м. 39-49 + ж. 35-45 |Цветовой показатель (ЦП) |0,94 |0,8-1,0 |Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) |84 |80-100 |Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) |28 |26-34 |Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл |36,3 |32,0-37.0 |Ретикулоциты (RET), ‰ |10 |2-12 |Тромбоциты (PLT), *10^9^/л |210 |180-320 |Лейкоциты (WBC), *10^9^/л |8,8 |4-9 3+|*Лейкоцитарная формула* |Нейтрофилы палочкоядерные, % |4 |1-6 |Нейтрофилы сегментоядерные, % |62 |47-72 |Эозинофилы, % |8 |1-5 |Базофилы, % |0 |0-1 |Лимфоциты, % |24 |19-37 |Моноциты, % |2 |2-10 |СОЭ, мм/ч |12 |м. 2-10 + ж. 2-15 |===

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для постановки диагноза лабораторными методами обследования являются

Отметьте все подходящие варианты.

глюкоза плазмы натощакгликированный гемоглобин (HbA1c)коагулограммаобщий анализ мочианализ мочи на суточную глюкозуриюклинический анализ крови

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

глюкоза плазмы натощак
гликированный гемоглобин (HbA1c)

Обоснование

Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_jftn25[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_fcabao[(1)]

Диагноз сахарного диабета при отсутствии симптомов острой метаболической декомпенсации может быть установлен на основании двух подтверждающих тестов: повышение глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л, определенное дважды, или однократное определение гликированного гемоглобина ≥ 6,5% и глюкозы плазмы натощак ≥7,0 ммоль/л https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_mpsm5g[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#paragraph_fcabao[(1)]

Диагноз

На основании жалоб, анамнеза, результатов лабораторных исследований можно предположить диагноз

Отметьте все подходящие варианты.

Нарушение гликемии натощакСахарный диабет 1 типаСахарный диабет 2 типаНарушение толерантности к глюкозе

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Сахарный диабет 2 типа

Обоснование

Диагноз сахарного диабета установлен на основании лабораторного обследования (уровень глюкозы плазмы натощак 10,4 ммоль/л, HbA1c – 9,1%). Данные анамнеза (постепенное развития заболевания), возраст пациента (73 года), данные клинического осмотра (ожирение 1 ст, отсутствие признаков острой метаболической декомпенсации), свидетельствуют о 2 типе сахарного диабета. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table3[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_auq8ej[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_ngiodp[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_m80s15[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_ffn1lv[(2)]

Диагноз

Патогенез сахарного диабета 2 типа заключается в

Отметьте все подходящие варианты.

аутоиммунном поражении β-клеток поджелудочной железынарушении секреции инсулина вследствие генетического дефекта β-клетокинсулинорезистентности и дефекте секреции инсулинаидиопатической деструкции β-клеток поджелудочной железы

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

инсулинорезистентности и дефекте секреции инсулина

Обоснование

В основе сахарного диабета 2 типа лежит резистентность к инсулину и его относительная недостаточность. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_m4oek7[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_ffn1lv[(1)]

Лечение

Целевым уровнем гликемического контроля для данного пациента является HbA1c < _____ %

Отметьте все подходящие варианты.

8,07,57,06,5

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пожилой возраст пациента, наличие тяжелых макрососудистых осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии определяют выбор индивидуальной цели терапии по HbA1c<8,0% https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table4[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_c91p10[(1)]

Лечение

Наиболее рациональной комбинацией сахароснижающих препаратов является

Отметьте все подходящие варианты.

агонист рецептора ГПП-1 и ингибитор ДПП-4глибенкламид и инсулин короткого действияметформин и агонист рецептора ГПП-1инсулина длительного действия и пиоглитазон

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

метформин и агонист рецептора ГПП-1

Обоснование

В этой клинической ситуации (исходный показатель HbA1c превышает индивидуальный целевой уровень 1,1%) начинать лечение необходимо с комбинации двух препаратов, воздействующих на разные механизмы развития болезни. К рекомендованной (приоритетной) комбинации у больного с подтвержденным сердечно-сосудистым заболеванием и ожирением относится сочетание метформина (для снижения инсулинорезистентности) и агонистов рецепторов глюкогоноподобного пептида 1. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_n5r854[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_9tog9a[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#paragraph_df472e[(3)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_6ip4n5[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_7bbe16[(2)]

Лечение

В случае необходимости интенсификации терапии, с учетом анамнеза и объективного статуса, пациенту будет противопоказано назначение

Отметьте все подходящие варианты.

вилдаглиптинаинсулинадапаглифлозинапиоглитазона

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

пиоглитазона

Обоснование

Тиазолидиндионы не показаны к назначению в пожилом возрасте, так как могут способствовать задержке жидкости и ухудшать течение сердечной недостаточности. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_a3o43m[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_6ip4n5[(1)]

Лечение

У пациента выявлен уровень холестерина липопротеидов низкой плотности 1,7 ммоль/л. В данном случае показана/показано

Отметьте все подходящие варианты.

динамическое наблюдение без терапиитерапия эзетимибомтерапия фенофибратомназначение аторвастатина

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

назначение аторвастатина

Обоснование

У пациента с очень высоким сердечно-сосудистым риском уровень ХС ЛПНП не соответствует целевому, в связи с чем необходимо назначение статинов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_sqaqnb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#table8[(2)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_3q9dsd[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_n75gf3[(2)]

Лечение

Пациенту, перенесшему острый инфаркт миокарда со стентированием более года назад, показана +_______________+ терапия

Отметьте все подходящие варианты.

антиангинальнаядвойная антиагрегантнаяантикоагулянтнаяантиагрегантная

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

антиагрегантная

Обоснование

Ацетилсалициловая кислота в дозе 75-150 мг рекомендована для вторичной профилактики. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_o4m1cp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_512r9c[(1)]

Лечение

Необходим повторный контроль HbA1c через _____ месяца/месяцев

Отметьте все подходящие варианты.

21293

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Мониторинг эффективности сахароснижающей терапии по уровню HbA1c осуществляется каждые 3 мес. Оценивается темп снижения HbA1c. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_e0q6eb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#list_item_8h7m4m[(1)]

Лечение

Пациенту, находящемуся на пероральной сахароснижающей терапии, рекомендуется проводить самоконтроль гликемии +_____+ и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю

Отметьте все подходящие варианты.

не менее 2 раз в сутки утром и вечеромне менее 1 раза в сутки в разное времяне менее 1 раза в неделю натощакперед каждым приемом пищи

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

не менее 1 раза в сутки в разное время

Обоснование

На пероральной сахароснижающей терапии рекомендуется проводить самоконтроль гликемии не менее 1 раза в сутки в разное время и 1 гликемический профиль (не менее 4 раз в сутки) в неделю. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_spe1hk[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Вариатив

Наблюдение пациента с впервые выявленным сахарным диабетом 2 типа с артериальной гипертензией должно включать регулярную оценку

Отметьте все подходящие варианты.

результатов непрерывного мониторирования уровня глюкозы кровиэхокардиографииультразвуковой допплерографии сосудов нижних конечностейальбуминурии

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

альбуминурии

Обоснование

Мониторинг больных с сахарным диабетом включает контроль альбуминурии 1 раз в год. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_22f4sp[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Вариатив

Кратность ежегодного посещения врача офтальмолога в рамках мониторинга основного заболевания составляет +_____+ раза/раз в год

Отметьте все подходящие варианты.

3142

Показать правильный ответ

Правильный ответ:

Обоснование

Пациентам с сахарным диабетом 2 типа без диабетической ретинопатии показан ежегодный осмотр офтальмолога https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/[Клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации. Сахарный диабет 2 типа у взрослых, 2022 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP290/#list_item_cjothb[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/[Алгоритмы специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом / Под редакцией И.И. Дедова, М.В. Шестаковой, А.Ю. Майорова. – 11-й выпуск. – М.; 2023. ISBN 978-5-6048675-4-9] https://library.mededtech.ru/rest/documents/2023_alg_sum/#table_k6r635[(1)]

Показать разбор решения

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа

Тренажёр для самостоятельной подготовки. Прохождение тестов не заменяет официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Выберите город

Избранное

Повторить ошибки

Мои результаты

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Обоснование

Диагноз

Сахарный диабет 2 типа