+7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве
Задать вопрос
Задать вопрос +7 (800) 700-19-29 Звонок по России бесплатный Пн-Вск 8:00-21:00 по Москве

Вопросы · Ситуационные задачи · Тренировка

Терапия - кейс 148

Прочитайте условие и отметьте все подходящие варианты в каждом вопросе.

Условие задачи

УСЛОВИЕ СИТУАЦИОННОЙ ЗАДАЧИ

Ситуация

Пациентка 48 лет на приеме у врача общей практики.

Жалобы

на боли в коленных суставах, появляющиеся при спуске по лестнице, «стартовые» боли, утреннюю скованность в течение 10 минут, ограничение объема движений, утомляемость, слабость, одышку при ходьбе, головные боли.

Анамнез заболевания

Вышеперечисленные жалобы появились около 5 лет назад, за медицинской помощью не обращалась, занималась самолечением, принимала настои трав, периодически (1-2 раза в год) – массаж суставов и туловища. Заболевание развивалось постепенно: сначала боли в коленных суставах возникали после значительной физической нагрузки, затем в вечерние часы и в первую половину ночи, стала отмечать утреннюю скованность в течение 5-10 мин. На фоне относительно стабильного течения болезни 2-3 раза в год – ухудшение самочувствия: усиление болей в коленных суставах

Анамнез жизни

С детства наблюдалось превышение веса, что пациентка связывает с хорошим питанием и малоподвижным образом жизни. Работает бухгалтером, последние 6 лет – заместителем главного бухгалтера предприятия. Наследственный анамнез: мать страдает сахарным диабетом, дедушка умер в 53-летнем возрасте от инфаркта миокарда, отец имеет какое-то заболевание суставов. Не курит, алкоголем не злоупотребляет

Объективный статус

Состояние удовлетворительное, правильного телосложения, повышенного питания. Рост – 178 см, вес – 109 кг, (ИМТ - 34,4 кг/м2), окружность талии – 115 см. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: тонус мышц нормальный. Суставы обычной формы, движения не ограничены, крепитация в коленных суставах при движении. Дыхательная система: частота дыханий – 18 в 1 минуту. Перкуторно – легочный звук, аускультативно – дыхание везикулярное с обеих сторон, хрипов нет. Сердечно-сосудистая система: верхушечный толчок не пальпируется. Перкуторно: правая граница относительной сердечной тупости на 1 см кнаружи от правого края грудины, верхняя – нижний край III ребра, левая – 2 см кнаружи от левой среднеключичной линии. Тоны сердца у верхушки умеренно приглушены, акцент II тона над аортой, ЧСС – 82 удара в минуту, ритм правильный. АД - 164/96 мм рт. ст. Пищеварительная система: язык и слизистая полости рта розового цвета, чистые. Живот увеличен в объеме за счет подкожно-жировой клетчатки, симметричный, участвует в акте дыхания, мягкий. Пальпация органов брюшной полости затруднена за счет избыточной подкожно-жировой клетчатки. Размеры печени по Курлову – 9×8×7 см. Размеры селезенки – 8×5 см.

Результаты лабораторных методов обследования

Общий анализ крови

Эритроциты 4,7{asterisk}1012/л, Hb 145 г/л, Hct 38%, Лейкоциты 5,3{asterisk}109/л (п/я 1%, с/я 68%, лимф 25%, мон 2%, эоз 4%, б 2%), СОЭ 17 мм/ч

С-реактивный белок

4 мг/л (норма 1-5 мг/л)

Ревматоидный фактор

5 Ед/мл (норма до 14 Ед/мл)

Биохимические показатели крови

Креатинин 80 мкмоль/л, глюкоза 5,6 ммоль/л, билирубин 5,6 мкмоль/л, АЛТ 16 Е/л, АСТ 18 Е/л, холестерин 7,6 ммоль/л, мочевая кислота 276 мкмоль/л

Антинуклеарный фактор

1:160

Вопросы по задаче

План обследования

Необходимыми для проведения лабораторной диагностики методами обследования в данном случае являются

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • определение C-реактивного белка
  • исследование крови на ревматоидный фактор
  • общий анализ крови
  • исследование биохимических показателей

Обоснование из источника

Рекомендовано, пациентам с ОА и с синовитом коленного сустава для исключения воспаления выполнить: исследование уровня С-реактивного белка в сыворотке крови (СРБ). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#list_item_0urbn4[(1)]

Для дифференциальной диагностики ОА с ревматическими заболеваниями выполнить: определение содержания ревматоидного фактора (РФ) в крови, антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП), исследование уровня мочевой кислоты в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#list_item_t94q5l[(1)]

Общий анализ крови проводится пациентам с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной) с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#paragraph_s5r628[(1)]

Рекомендовано пациентам с ОА, с клинически значимой сопутствующей патологией (сердечно-сосудистой, эндокринной), с целью выявления возможных противопоказаний для назначения лекарственных средств выполнить перед началом лечения: анализ крови биохимический общетерапевтический (исследование уровня холестерина липопротеинов высокой плотности в крови, исследование уровня креатинина в крови, исследование уровня общего билирубина в крови, исследование уровня глюкозы в крови, исследование уровня холестерина в крови, исследование уровня холестерина липопротеинов низкой плотности, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#paragraph_d1jd5s[(1)]

План обследования

При обзорной рентгенограмме коленных суставов, в соответствии с клинической картиной, ожидается обнаружить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • небольшое сужение суставной щели, единичные остеофиты

Обоснование из источника

Рентгенологические признаки ОА: - сужение суставной щели; - субхондральный склероз; - остеофиты по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок; - кисты в эпифизах; - изменение формы эпифизов. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#list_item_948a06[(1)]

План обследования

На рентгенограмме коленных суставов подтвердились ожидаемые изменения. Данные рентгенографии коленных суставов пациента соответствуют +_____+ рентгенологической стадии

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • II

Обоснование из источника

Согласно классификации Kellgren & Lawrence (рентгенологическая) + 0 – отсутствие изменений; + I – сомнительная: незначительные остеофиты; + II – минимальная: чётко выраженные единичные остеофиты и минимальное сужение суставной щели; + III – умеренная: умеренное сужение суставной щели и множественные остеофиты; + IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом, грубые остеофиты. изменения коленных суставов соответствуют 2 стадии. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#paragraph_5anhl1[(1)]

Диагноз

Предварительным диагнозом является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • Гонартроз (остеоартроз коленных суставов)

Обоснование из источника

На основании клиники, результатов лабораторно-инструментальных методов исследований, а также классификационных критериев остеоартроза диагноз у пацтиентки: гонартроз (остеоартроз коленных суставов). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/index.html#paragraph_4re4qq[(1)]

Диагноз

Сопутствующим состоянием у пациентки является

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • артериальная гипертензия

Обоснование из источника

Под термином «артериальная гипертензия» подразумевают синдром повышения АД при гипертонической болезни (ГБ) и симптоматических АГ. + Уровень артериального давления у пациентки равен 165/95 мм рт. ст. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_qg53gf[(1)]

Диагноз

Для того, чтобы подтвердить наличие стойкой артериальной гипертензии и определить уровень АД, данной пациентке следовало бы измерить АД

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • дважды с интервалом 1-2 мин и еще одно при разнице более 10 мм рт ст. конечное АД – среднее двух последних измерений. Эту процедуру следует провести на двух разных визитах в медучреждение

Обоснование из источника

У всех пациентов при выявлении повышения АД в медицинском учреждении необходимо два измерения АД на двух разных визитах для постановки диагноза АГ. На каждом визите должно быть проведено не менее двух измерений АД с интервалом в 1-2 мин и еще одно дополнительное измерение при разнице между первыми двумя более 10 мм рт. ст. Уровень АД — это среднее из последних двух измерений. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/[Клинические рекомендации Минздрава России. Артериальная гипертензия у взрослых, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_viv1g9[(1)] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP62/#paragraph_dn4uda[(2)]

Диагноз

Индекс массы тела пациентки равен 34,4 кг/м2, что соответствует

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • ожирению 1 степени

Обоснование из источника

Классификация ожирения + Нормальный вес ИМТ< 25 кг/м2 + Избыточный вес ИМТ 25–29,9 кг/м2 + Ожирение, степень 1 ИМТ 30–34,9 кг/м2 + Ожирение, степень 2 ИМТ 35–39,9 кг/м2 https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/[Клинические рекомендации Минздрава России. Ожирение, 2020 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP28/index.html#tab1[(1)]

Лечение

Из нефармакологических методов пациентке следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • снизить массу тела

Обоснование из источника

Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (ИМТ ≥ 25 кг/м2) на 10-12% . https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/60161243/#list_item_q7pd5a[(1)]

Лечение

Пациентке следует рекомендовать

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • регулярно выполнять лечебную физкультуру

Обоснование из источника

Всем пациентам с ОА рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и т.п.); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу при обострении. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#list_item_theib1[(1)]

Лечение

С учетом степени ССС риска, данной пациентке для уменьшения болей в суставах можно назначить

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • неселективные НПВП + ИПП

Обоснование из источника

У пациентки низкий СС риск по шкале SCORE <1%, в связи с чем по данным последних клинических рекомендаций показано назначение неселективных НПВП в сочетании с ингибиторами протонной помпы (ИПП). https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#table_1djehb[(1)]

Лечение

На фоне лечения препаратами из группы нестероидных противовоспалительных препаратов необходим мониторинг +_______________+ крови

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • трансаминаз (АЛТ, АСТ), креатинина

Обоснование из источника

При длительном использовании НПВП необходимо мониторировать состояние желудочно-кишечного тракта, функцию печени и почек и артериальное давление. https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/[Клинические рекомендации Минздрава России. Гонартроз, 2021 г.] https://library.mededtech.ru/rest/documents/KP667/#paragraph_c6tb14[(1)]

Вариатив

Пациентка относится к +_____+ группе состояния здоровья

Отметьте все подходящие варианты.

Показать ответ из источника

Ответ из банка материалов:

  • IIIа

Обоснование из источника

IIIа группа состояния здоровья - граждане, имеющие хронические неинфекционные заболевания, требующие установления диспансерного наблюдения или оказания специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи, а также граждане с подозрением на наличие этих заболеваний (состояний), нуждающиеся в дополнительном обследовании https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/[Приказ Минздрава России от 27.04.2021 № 404н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения»] https://library.mededtech.ru/rest/documents/prikaz404/#list_item_de9k0q[(1)]

Показать диагноз и решение из источника

Диагноз

Гонартроз (остеоартроз коленных суставов)

Учебный тренажёр: ответы и решения приведены из банка материалов. Он помогает готовиться, но не проводит официальную аккредитацию и не начисляет ЗЕТ НМО.

Оставьте Ваш номер для консультации